أسباب العقم
يعود عقم الرجل غالباً إما لاضطراب فى عدد الحيوانات المنوية (قلة عددها أو انعدامها) أو لضعف حركتها أو لكثرة تشوهاتها أو لضعف قدرتها على الإخصاب (رغم كثرة العدد و قوة الحركة), كما يتسبب فى العقمأسباب عدم دخول السائل المنوي إلى الزوجة مثلما فى ضعف الانتصاب, أو لأسباب أخري غير معلومة في أحيان نادرة.
ترجع قلة عدد الحيوانات المنوية أو انعدامها إما إلى ضعف الإنتاج في الخصية أو إلى انسداد القناة المنوية المؤدية إلى الخارج.
الانسداد
يتسبب انسدادا القناة المنوية التى تؤدى بالحيوان المنوى إلى الخارج فى العقم.
إذا حدث انسداد في القناة المنوية، تحتبس الحيوانات المنوية داخل القناة أو داخل الخصية (حسب موضع الانسداد)، مما يؤدي إلي انعدامها أو قلة عددها في السائل المنوي. ننوه أن الانسداد لا يمنع السائل من الخروج، و إنما يمنع الحيوانات المنوية فقط، حيث أن السائل يخرج من الحويصلة المنوية و البروستاته، و ليس من الخصية.
يحدث الانسداد و العقمنتيجة التهابات أو أخطاء جراحية أو عيوب خلقية.
الالتهابات تصيب القناة المنوية نتيجة:
[LIST][*]عدوي جنسية
عدوي بولية (نتيجة ارتجاع بول به ميكروبات إلي داخل القناة المنوية)
عدوي عامة (نتيجة انتقال الميكروب من عدوي بمكان آخر في الجسم إلى القناة المنوية عبر الدم أو غيره)
البلهارسيا.
الدرن.
يحدث الانسداد و العقم في هذه الحالات نتيجة تراكم الصديد و الأنسجة الليفية (الناتجة عن الالتهاب) في المجري و ما حوله، مما يؤدي إلي انسداده، بالإضافة إلي ضيق القناة بفعل انقباض الغشاء العضلى الموجود في جدارها بتأثير من الميكروبات التي تهيج الجدار.
الأخطاء الجراحية: تُجَري بعض الجراحات في المنطقة الإربية (موضع مرور القناة المنوية و هي أسفل البطن علي الناحية اليمني أو اليسري)، و منها جراحات الدوالى و الفتق الإربى. كما تجري جراحات أخري في كيس الخصيتين حين تمر أيضاً القناة المنوية. إذا أُجريت هذه الجراحات بيد غير المختص، يمكن أن تصاب القناة المنوية بالانسداد نتيجة تعرضها للإصابة مما يؤدى الى العقم. و تبرز هذه المشكلة على وجه الخصوص في عملية إصلاح الفتق الإربي في الأطفال، حيث يصاب ۲۷٪ منهم بانسداد يؤدي إلي العقم.
العيوب الخلقية: يحدث أحياناً أن لا تُخلق القناة المنوية من الأساس. و في هذه الحالة تتعلق الخصية بالجسم عن طريق أوعيتها الدموية و تكون بكامل نشاطها، إلا أن الحيوانات المنوية لا تخرج إلى السائل المنوي و ذلك لعدم وجود القناة الناقلة لها(القناة المنوية). يمكن أن يحدث هذا الأمر في كلا الخصيتين أو في إحداهما.
يمكن أن يصاحب عدم خلق القناة المنوية عدم خلق الحويصلة المنوية، تلك الغدة التي تفرز السائل المنوي، مما يؤدي إلى انخفاض كمية السائل (إلي جانب خُلُوِّة من الحيوانات المنوية). كما يمكن أن يصاحب هذا الأمر اختفاء أو ضمور في إحدي الكليتين.
و من العيوب الخلقية المؤدية الى العقمً، وجود حويصلة متضخمة في نقطة التقاء القناتين المنويتين (القنوات القاذفة) بمجري البول داخل غدة البروستاتة. هذه الحويصلة تضغط القنوات القاذفة مما يؤدي إلي انسداد جزئي أو كلي في القناة المنوية، يؤدي بدوره إلي اختفاء الحيوانات المنوية و قلة كمية السائل المنوي .
تلف الخصية (كسل الإنتاج)
الدوالى
الدوالى مرض يصيب أوردة الخصية (الوريد هو الوعاء الدموي الذي يقوم بتصريف الدم المحمل بالنفايات). يؤدي هذا المرض إلى اتساع الأوردة و ركود الدم بها، محملاً بالمخلفات و النفايات التي تضر الخصية. من هذه النفايات ثاني أوكسيد الكربون، الحرارة، و غيرهما. و في الدرجات الأعلي من الدوالي، يرتجع الدم في اتجاه عكسي من أعلي إلي أسفل، محملاً بهرمون الأدرينالين القابض للشرايين، مما يؤدي إلي انخفاض تدفق الدم المحمل بالأكسجين و الغذاء إلي الخصية. تلك هى الكيفية التى تؤدى الدوالى بها الى العقم.
فى حال الإصابة بدوالى الخصية, يبدأ الضرر بتهيج الخصية، فتنتج عدداً من الحيوانات المنوية أعلى بكثير من المعتاد ، ثم يبدأ عدد الحيوانات المنوية و حركتها في الانخفاض إلى ما تحت المستوي الطبيعي، و تكثر التشوهات و يقل حجم الخصية و تقل صلابتها، انتهاءً بضمور الخصية (التلف الكامل). و ليس من الضروري أن يكون هذا الأمر مصحوباً بألم أو أعراض معينة، بل يمكن أن تضر الدوالي بالخصية في الخفاء.
تتكون الدوالى علي الناحية اليسري غالباً, و فى بعض الأحيان علي الناحيتين اليمنى و اليسرى, و نادراً ما تكون دوالى الخصية على الناحية اليمني فحسب. زيادة حدوث دوالى الخصية علي الناحية اليسري يعود إلي أسباب عدة، منها كون الوريد الأيسر رأسي، مما يجعل محتواه من الدم الصاعد الى أعلى أثقل و حركته أبطأ بفعل الجاذبية الأرضية إذا كان الشخص واقفاً. الدم بطئ الحركة يتراكم و يساعد علي اتساع الوريد و تكون الدوالي.
أسباب تَكَوُّن دوالى الخصية أياً كانت الناحية: السبب غير معروف، لكن توجد نظريات مختلفة حول السبب، منها العامل الوراثي المؤدي إلى ضعف جدران الأوعية الدموية المكونة من مادة الكولاجين. و يكون الخلل فى هذه المادة. ضعف الجدار يؤدى الى اتساع الوريد بفعل محتواه من الدم. يستثني من ذلك الدوالى التى تحدث على الناحية اليمنى دون اليسري، و تكون غالباً نتيجة جسم ضاغط فى البطن، يضغط على الأوردة و يمنع صعود الدم فيها.
أعراض دوالى الخصية : كثيراً ما تكون الدوالى بلا أعراض، و تُكتَشَف بعد حدوث الضرر و تأثر الخصية، و تكون الشكوي في هذه الحالة هي العقم. في بعض حالات الدوالى كبيرة الحجم، يشتكي المريض من ألم في الخصية، و بخاصة مع الوقوف المستمر و المشي لمسافات طويلة. إلا أن حدوث الألم هو الاستثناء، و ليس القاعدة. و هنا تكمن أهمية فحوصات ما قبل الزواج، التي تكشف وجود المرض حتي إن كان بلا أعراض.
الخصية المعلقة
تنشأ خصية الجنين داخل بطنه، ثم تهبط تدريجياً لتستقر في الكيس عند الولادة. إذا امتنعت الخصية عن النزول و تعلقت داخل تجويف البطن أو في جدار البطن (الخصية المعلقة)، تكون عرضة للتلف و الأورام و العقم.
يحدث التلف والعقم و تتكون الأورام الخبيثة نتيجة تعرض الخصية للحرارة العالية داخل البطن، أو للضغط و الإصابات إذا كانت في جدار البطن. حيث أن درجة الحرارة داخل البطن أعلى منها بكثير فى كيس الصفن.
سبب تعلق الخصية إما خلل في الجينات (المادة الوراثية)، أو خلل في الهرمونات، أو عقبة تعترض الطريق مثل الفتق الإربي. و في أحيان نادرة، يمكن أن لا تخلق الخصية من الأساس.
التشخيص: يتم تحديد مكان الخصية بالأشعة التليفزيونية. فإن لم تظهر الخصية نلجأ إلى الرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية، فإن لم تظهر، فإن ذلك لا يعني عدم وجودها، لأن الوسائل آنفة الذكر ليست الأدق فى التشخيص. الفيصل في هذا الأمر هو البحث عنها بمنظار البطن الجراحي، و هو أدق الطرق و أفضلها. و هو إجراء لا يستغرق أكثر من ۳۰ دقيقة، من خلال فتحة في حدود عشرة مليمترات، و لا يستدعي المبيت في المستشفي، و يمكن مع هذا الإجراء التشخيصى، علاج الخصية المعلقة بإنزالها في نفس الوقت.
من الضروري الإسراع في علاج الخصية المعلقة بجدية شديدة تفادياً لتلفها أو حدوث أورام خبيثة.
في بعض الأحيان، تكون الخصيتين غير موجودتين على الإطلاق، أي لم تُخلقا. و التفرقة بين هذه الحالة و حالة الخصية المعلقة ممكنة باختبار hCG stimulation test، حيث يتم حقن الرجل بهرمون يؤدي إلى تنشيط الخصية –إن وجدت- لإفراز هرمون التيستوستيرون. فإن زاد مستوي الهرمون، يعنى ذلك وجود الخصيتين. و إن لم يزد، نستنتج أن الخصيتين لم تخلقا.
و في أحيان أخري، تكون الخصية في مكانها الطبيعي، إلا أنها تصعد و تهبط بقوة، فتصعد أحيانا إلي جدار البطن فتشابه الخصية المعلقة، ثم لا تلبث أن تعود إلي موقعها الطبيعي . الصعود يكون نتيجة انقباض العضلات المحيطة بالخصية، و تستجيب الخصية للانقباض و تصعد إذا كانت صغيرة الحجم أو خفيفة الوزن. يسمي هذا الحال : الخصية المتحركة.
التفرقة تكون بجلوس المريض في وضع القرفصاء لعدة دقائق، تهبط الخصية خلالها إلي مكانها الطبيعي إذا لم تكن معلقة.
الخصية المتحركة غير معرضة للأورام، إلا أنها معرضة للإصابة عند صعودها في جدار البطن مع الجلوس و ربط الحزام و الإصابات المباشرة إلي البطن. يختلف الأطباء في جدوي الجراحة في هذه الحالة، فيراها البعض ضرورية لأغراض تجميلية و لحمايتها من الإصابة، بينما يراها البعض الآخر غير ضرورية لأن الخصية عرضة للإصابة حتي في مكانها الطبيعي. إذا تم تشخيص الخصية المتحركة في الصغر، يمكن الانتظار عدة سنوات لحين نمو الخصية و زيادة ثقلها فتستقر في مكانها الطبيعي و لا تستجيب لانقباض العضلات المحيطة. أما إن استمرت علي حالها حتي البلوغ، فلا يوجد احتمال لاستقرارها و يتعين إما تثبيتها جراحيا أوالقبول بها علي حالها مع الحرص علي عدم تعرضها للإصابة. أما استخدام الهرمونات في زيادة حجم الخصية و وزنها، فهو الملجأ الأخير.
أما عن علاج الخصية المعلقة فهو محاولة الإنزال الجراحي، و يكون بالمنظار إذا كانت الخصية في تجويف البطن أو بالفتح الجراحي إذا كانت في جدار البطن. محاولة الإنزال ربما تنجح و ربما تفشل. فإذا فشلت، يتوجب استئصال الخصية المعلقة لأن تركها داخل البطن يؤدي إلي حدوث أورام خبيثة و لن يفيد في الإنجاب لأن الخصية تتلف مع وجودها في البطن. استئصال الخصية لا يؤدي إلي الضعف الجنسي إلا في حالة استئصال الناحيتين. هنا، يتوجب العلاج بجرعة هرمون الذكورة كل ثلاثة أسابيع مدي الحياة للحفاظ علي القدرة الجنسية. يتعين إصلاح الفتق الإربي إن وجد.
إنزال الخصية في الصغر هام جدا لأن احتمالات الحفاظ علي القدرة الإنجابية في هذه الحالة أعلي مما لو تم إنزال الخصية في الكبر.
علاج الخصية المعلقة باستخدام الهرمونات لزيادة وزن الخصية غير وارد في رأي أغلب الأطباء إلا إذا كانت الخصية قريبة من الصفن (الكيس) و ليست في أعلي البطن, و إذا كان اكتشاف المرض فى سن صغيرة.
العيوب الخلقية
هناك الكثير إن الأمراض الخلقية المصحوبة بتلف (ضمور) الخصيتين و العقم. أبرزها مرض "كلاينفلتر" Klinefilter Syndrome، حيث يتسبب زيادة عدد الكروموزومات (المادة الوراثية الموجودة فى نواة كل خلية) بكروموزوم واحد فى هذا الضمور. المعروف أن عدد وحدات المادة الوراثية (الكروموزومات) في كل خلية من خلايا الرجل 46 كروموزوم. زيادتها إلى 47 تؤدي إلى العقم، حيث ينعدم إنتاج الحيوانات المنوية بالكامل (فى أغلب الأحوال)
و من العيوب الخلقية أيضا ما يصيب الغدة النخامية مما يؤدي إلي نقص الهرمونات المنشطة للخصية و بالتالي إلي العقم. و الغدة النخامية هي المايسترو الذي يسيطر علي جميع الغدد في الجسم من خلال هرمونات منشطة تفرزها الغدة النخامية، لكل غدة الهرمون المنشط الخاص به . من هذه الأمراض مرض "كالمان" Kallman الذي يمنع إفراز الهرمون المنشط للغدة النخامية من المخ، و بالتالي عدم إفراز الهرمونات المنشطة لم دونها من الغدد، بما في ذلك الخصيتين.
نقص الهرمونات
تنتج الغدة النخامية الموجودة فى المخ هرمونات تنظم عمل أغلب الغدد الأخري فى الجسم، و منها الخصية. تمتنع الغدة النخامية عن إفراز الهرمونات المنشطة لإنتاج الحيوانات المنوية و أبرزها هرمون FSH نتيجة إصابات في الرأس أو أورام في المخ أو عيوب خلقية (كما ذكرنا سابقاً) أبرزها مرض "كالمان" Kallman Syndrom، الذي يمنع إفراز الهرمون المنشط للغدة النخامية من المخ، و بالتالي عدم إفراز الهرمونات المنشطة لم دونها من الغدد، بما في ذلك الخصيتين.
الالتهابات
تؤدي بعض الالتهابات إلى ضمور الخصيتين و العقم، و أبرزها مرض" أبو اللكيم" Mumps Orchitis و هو نتيجة فيروس يصيب الأطفال فى الأغلب و يؤدي إلى التهاب غدة اللعاب (في الفك)، ويصاحبه التهاب الخصيتين (في ۳۰٪ من الحالات).
الإشعاع
يؤدي التعرض إلى الإشعاع سواءً بصورة عارضة أو باستمرار كما في علاج الأورام و في بعض المهن الخاصة (مثل فني الأشعة و العاملين في الطاقة الذرية) إلى ضمور الخصيتين و العقم. مدي تلف الخصيتين يعتمد علي جرعة الإشعاع و مدة التعرض.
من الضروري قبل التعرض للإشعاع أن يتم تخزين بعض الحيوانات المنوية بالتبريد فى أجهزة خاصة، بحيث تستخدم فى تلقيح الزوجة لاحقاً بهدف الإنجاب، و ذلك لأن الخصية تكون عرضة للتلف الكامل. كما يوصي باستخدام العازل الرصاصى الذي يقلل من نسبة الإشعاع الذي يصل إلى الخصيتين.
الكيماويات
تتأثر الخصية ببعض الكيماويات، و على رأسها العلاج الكيمائى للأورام، و المواد البترولية، و العوادم السامة، و الرصاص، و غيرها. ينصح مرضى الأورام بتخزين الحيوانات المنوية قبل التداوي بالعلاج الكيمائي، و ينصح العاملين المعرضين لمواد كيماوية ضارة بإجراء اختبارات دورية بحيث يتداوى و يمتنع عن التعرض للمادة السامة إذا حدث انخفاض فى نشاط الخصية.
الحرارة
تؤثر الحرارة العالية سلباً على نشاط الخصية. فعلى سبيل المثال، يتعرض العاملون فى مجالات الحديد و الصلب و الأفران و النقل الثقيل إلى الحرارة الضارة بالخصية، و عليهم إجراء كشف دوري لمتابعة القدرة الإنجابية و إنقاذها إذا بدأت في الانخفاض.
الإصابات
تؤدي الإصابات المباشرة للخصية إلى تهتك جدارها و خروج محتوياتها و نزيف دموي منها. يتوجب فى حالة إصابة الخصية استشارة المختص فوراً لإجراء الكشف و الأشعة التليفزيونية، لتحديد مدي الضرر الواقع و مدي الحاجة للتدخل الجراحى الفوري، و ذلك حفاظاً على الأنسجة السليمة المتبقية. و يمكن في الحالات الشديدة تخزين بعضاً من الحيوانات المنوية الخارجة من الخصية المصابة بالتبريد (عند الفتح الجراحي). الإصلاح الجراحي عبارة عن إيقاف النزيف و خياطة الفتحة الموجودة في الخصية و إفراغ التجمع الدموي.
التواء الخصية
تتصل الخصية بالجسم بأوعية دموية تحمل إليها الدم محملاً بالأكسجين و غيره من مقومات الحياة (الشرايين) و بأخري ترفع عنها النفايات و المخلفات (الأوردة).
إذا التفت الخصية حول محورها الطولىTorsion, تتضفر الاوعية الدموية حول نفسها بحيث تنغلق تماماً. ينتج عن هذا موت الخصية (الضمور) و ما يترتب عليه من عقم .
يحدث التواء الخصية بدون مقدمات, و تكون أعراضه مجرد ألم مفاجئ. هذا الألم يمكن أن يحدث نتيجة أمور أخرى غير الالتواء, مثل التهاب الخصية (Epididymoorhitis) , إلا أنه يتحتم التأكد من عدم وجود التواء, و علاجه إن وجد, و ذلك لخطورة مضاعفاته (ضمور الخصية).
الأورام
تؤدي بعض أورام الخصيتين إلى تآكل النسيج المنتج للحيوانات المنوية، بالإضافة إلى انتشار الورم بشتي أنحاء الجسم. و يؤدي البعض الآخر إلي ظهور أعراض الأنوثة من تضخم بالثدي و ضعف جنسي و عقم.
يتم التشخيص بالكشف الإكلينيكي و الأشعة التليفزيونية و دلالات الأورام، و هي مواد يتم قياسها في الدم، تدل علي وجود الورم و طبيعته.
حسب نوع الورم يكون العلاج الذي يتراوح ما بين الاستئصال الجراحي و العلاج الإشعاعي أو الكيماوي، و كلها تؤذي الخصية، مما يحتم تخزين الحيوانات المنوية بالتبريد قبل بدئ العلاج.
ضعف كفاءة الحيوان المنوي
سبق أن ذكرنا أن الحيوان المنوي عليه أن يتحرك باتجاه البويضة ليلتقي بها، ثم عليه أن يذيب جدارها الخارجي بكيماويات معينة، ثم عليه أن يندفع إلي داخلها. تضعف هذه الخصائص فى بعض الأمراض مما يؤدي إلى العقم إما نتيجة عدم وصول الحيوان المنوي إلي البويضة ، أو وصوله إليها لكن عدم القدرة علي اختراقها نتيجة نقص الحركة المندفعة السريعة. أضف إلى ذلك احتمال نقص الإنزيمات المذيبة لجدار البويضة في الحويصلة الأكروزومية ، مما يمنع الاختراق. تتأثر هذه الخصائص في بعض الأمراض مثل دوالي الخصية و الالتهابات و العيوب الخلقية.
الأجسام المضادة
هي أجسام يفرزها الجهاز المناعى للجسم لمهاجمة الميكروبات وخلايا السرطان، تقوم بشل حركتها أو قتلها. فى بعض الأحيان، يستهدف الجهاز المناعى الحيوان المنوي و يفرز أجسام مضادة له، مما يمنعه من الحركة و الإخصاب، و يؤدي إلى العقم. يحدث هذا الاستهداف نتيجة الإصابات، أو الالتهابات أو انسداد القناة المنوية. يتم تشخيص وجود الأجسام المضادة باستخدام اختبار Indirect MAR على عينة السائل المنوي.
كما يمكن أن تفرز الزوجة الأجسام المضادة في عنق الرحم، و تكون بانتظار وصول الحيوانات المنوية لشل حركتها.
الالتهابات
يؤثر وجود الميكروبات سلباً على عدد الحيوانات المنوية و حركتها و قدرتها على الإخصاب. و يكون ذلك نتيجة السموم التى تفرزها الميكروبات، أو نتيجة رد فعل عنيف من الجهاز المناعى للجسم على هيئة خلايا صديدية و أجسام مضادة. كما يمكن أن تؤدي الالتهابات الشديدة إلي ضمور كامل الخصية، أو إلي انسداد القناة المنوية.
مصدر الميكروبات هو إما عدوي جنسية من المرأة إلي الرجل أو من الرجل إلي المرأة، أومن التهاب في مكان آخر في الجسم مثل الجهاز البولي أو الشرج، و غير ذلك.
يتم تشخيص الالتهابات بتحديد عدد الخلايا الصديدية فى عينتي السائل المنوي و البروستاتة. فإذا زادت عن الحد الطبيعي، نستنتج وجود ميكروبات. والخلايا الصديدية ليست ميكروبات، و إنما هي خلايا دفاعية من جسم الإنسان. و يمكن فى الحالات الشديدة إجراء مزرعة للميكروبات، لاختبار حساسيتها للمضادات الحيوية المختلفة، لاختيار العلاج المناسب.
فى بعض الأحيان، تصعب التفرقة بين الخلايا الصديدية و الخلايا المنوية البدائية، و هي خلايا توجد بصورة طبيعية في السائل المنوي. تستخدم صبغات معينة للتفرقة بينهما مثل صبغة "peroxidase" حتى لا يكون التشخيص فى غير محله.
التشوهات الخلقية
يمكن أن يُخلَق الإنسان بتشوه فى كل الحيوانات المنوية يمنعها من الحركة أو الإخصاب. فعلى سبيل المثال، يُحرم الحيوان المنوي فى بعض الأحيان من الحويصلة الموجودة عادة على مقدمته، و التى تحتوي الإنزيمات المذيبة لجدار البويضة، مما يستحيل معه اختراقها. كما توجد عيوب خلقية أخري تختص بحركة الحيوان المنوي، حيث يكون الخلل في ذيله.
يتم تشخيص كل خلل من هؤلاء بطريقة خاصة به. فعلي سبيل الثال، يتم تشخيص عيوب الذيل باستخدام الميكروسكوب الإليكتروني، بينما يتم تشخيص نقص الحويصلة الأكروزومية باختبار "أكروزين" Acrosin. من المهم أن نعرف أن التشوهات مسموح بها في حدود أربعين بالمائة من إجمالي عدد الحيوانات المنوية.
عدم القدرة على توصيل السائل المنوى لمكانه في جسم الزوجة
يجب أن يتم إيداع السائل المنوي في مكان معين أعلي القناة التناسلية للزوجة بجوار عنق الرحم، بالممارسة الجنسية الطبيعية. يتعذر الإخصاب إذا ألم بالممارسة الجنسية خلل. فعلى سبيل المثال، إذا حدث ضعف انتصاب، لن يتم توصيل السائل المنوي إلى هدفة. كذلك إذا حدثت سرعة قذف شديدة بحيث يتم القذف قبل إدخال العضو إلى القناة التناسلية، و إذا انعدم القذف، و إذا وُجد اعوجاج فى العضو الذكرى يمنع الإدخال.
