الجذر البولي لدى الأطفال.. إهمال المعالجة قد يؤدي إلى الفشل الكلوي

ليس له أعراض مرئية ولكن قد تحدث التهابات بولية متكررة
الجذر البولي لدى الأطفال.. إهمال المعالجة قد يؤدي إلى الفشل الكلوي
http://s.alriyadh.com/2012/04/21/img/366073342926.jpg
الجذر البولي احد مسببات التهابات المسالك البولية المتكررة
د. صالح بن صالح
من اهم امراض الكلى واعتلال المسالك البولية عند الأطفال ما يسمى بالجذر المثاني الحالبي (البولي) او بلغة اخرى ارتداد البول من المثانة الى الكلية عبر الحالبين. ولتوضيح الصورة فان البول في الحالات الطبيعية الناتج من الكليتين يمر الى المثانة البولية عبر الحالبين في اتجاه نازل واحد ومن ثم يتم اخراجه عبر الاحليل عند انقباض المثانة وقت التبول، اما في حالة الجذر المثاني الحالبي فان البول قد يرتد من المثانة الى الكلية مرة اخرى وقت التبول واحيانا بدون تبول، ويعتبر هذا الارتداد البولي الذي يقسم الى خمس درجات من ناحية الشدة من اهم المسببات التي تؤدي الى الفشل الكلوي المزمن والذي يتطور الى قصور كلوي متقدم عند الأطفال وكذلك عند البالغين، ويؤدي بنسبة 20% الى مرض ارتفاع ضغط الدم عند هؤلاء الأطفال وكذلك عند البالغين. هذه الحالة الناتجة عن مضاعفات الارتداد المثاني الحالبي يطلق عليها من الناحية الطبية داء اعتلال الكلى الارتدادي (REFLUX – NEPHROPATHY ) وهو محور حديثنا في عيادة هذا الاسبوع.
http://s.alriyadh.com/2012/04/21/img/778293522635.jpg
الاشعة الملونة تساعد في تشخيص الجذر البولي
الاعراض:
ليس هناك أعراض مرئية لارتداد البول ولكن قد تحدث التهابات بولية متكررة مما ينذر بوجود ارتجاع البول عند الأطفال، ومن الممكن أحيانا الكشف عن وجود احتمالية ارتجاع البول قبل ولادة الطفل عبر الأشعة فوق الصوتية للأم أثناء الحمل.
مسببات الجذر البولي:
تبلغ نسبة الأطفال المعرضين لحدوث ارتداد البول ما يقارب 1% من المواليد، وترتفع هذه النسبة إلى حوالي 30% عند إخوة وأخوات الأطفال المصابين بارتجاع البول.
وتوجد عدة مسببات لهذا المرض ومن اهمها:
أ) عوامل نتيجة تغيرات مرضية اولية:
توجد عدة عوامل مرضية قد تكون المسؤولة عن حدوث الرجوع البولي من المثانة الى الحالب ومن ثم الى الكلية ومن أهمها التهاب المثانة البكتيري والذي بدوره يؤدي الى تكون ندبات في المثانة وتصلب في فتحة الحالب في الجزء العضلي من المثانة والذي هو أصلا" مسؤول عن الية إغلاق صمام الحالب في المثانة حيث ان هذا التصلب في هذا الجزء من الحالب يؤثر على قابلية الإغلاق ويسبب الارتداد البولي الى الحالب او الكلى.
http://s.alriyadh.com/2012/04/21/img/072644203772.jpg
حقن فتحة الحالب في المثانة بالمنظار احدى طرق العلاج المتقدمة للجذر البولي
ب) عوامل نتيجة تغيرات مرضية ثانوية:
1- ضيق او تصلب عنق المثانة.
2- وجود شريط أوسطي في عنق المثانة (MEDIAN BARS)
3- صمام الاحليل الخلفي (POSTERIOR URETHRAL VALVE)
4- ضيق الاحليل نتيجة مضاعفات جراحية سابقة.
5- الامراض العصبية للمثانة.
ت) العوامل الخلقية:
1- فتحة الحالب المنتقلة.
2- خلل في تكون ونشوء مثلث المثانة (TRIGONE)
3- نقص في ميلان او طول جزء الحالب داخل عضلة المثانة.
التشخيص:
عند حدوث التهابات متكررة بولية عند الطفل أو وجود عيوب خلقية بالجهاز البولي قبل ولادة الطفل (عمل أشعة فوق الصوتية للأم أثناء حملها) يجب استشارة الطبيب الذي يقوم بطلب عدد من الفحوصات للطفل للتشخيص، ومن المهم قبل البدء بأي علاج لهذا المرض سواء بالعلاج التحفظي او العلاج الجراحي ان يتم تشخيص الخلل او سبب الارتداد بصورة كاملة عن طريق الاجراءات التالية والتي يحدد الحاجة لها الطبيب المعالج:
1- تصوير الكلية والحالب والمثانة بواسطة الموجات فوق الصوتية.
2- تصوير المثانة بالصبغة عن طريق القسطرة وذلك لمعرفة مدى درجة ارتجاع البول وتقييم حجم وشكل المثانة والحالبين وحالة مجرى البول.
3- فحص المثانة والاحليل بالمنظار
4- قياس الضغط الديناميكي للمثانة او فحص المثانة بالكومبيوتر (URODYNAMIC)
5- تصوير الكلية بواسطة الاشعة النووية لقياس مدى الضرر الناتج من الارتجاع البولي على انسجة الكلية (DMSA RENAL SCAN)
العلاج:
الهدف من علاج الارتجاع هو المحافظة على الكليتين وعدم تدهور وظيفتهما وإنهاء حالة ارتجاع وارتداد البول.
وقد أثبتت معظم الدراسات أن ارتجاع البول يمكن أن يتحسن أو يختفي تماماً عند نسبة كبيرة من الأطفال خاصة مع نمو الطفل حتى بدون معالجة طبية، ولكن بصفة عامة يعتمد علاج الارتجاع على عده أمور أهمها:
عمر الطفل
درجة ارتداد البول
الأعراض المصاحبة لارتداد البول
مدى تأثر الكليتين بارتداد البول
تجاوب والتزام المريض وعائلته بالعلاج
وهدف العلاج في المرحلة الأولى هو التخلص من الاسباب المؤدية لهذا المرض والتي قد يؤدي عدم علاجها اولا الى فشل اي علاج ثانوي لهذا الاعتلال ومن اهمها مشاكل المثانة الناتجة من اعتلال اعصابها او ضيق مجرى البول او حتى عادة حبس البول والتأخر في الاخراج عند بعض الاطفال. ويكون العلاج التحفظي بتدريب الطفل على الذهاب إلى دورة المياه لإفراغ المثانة 7- 8 مرات في اليوم والليلة كما يجب إعطاء الطفل كمية كافية من السوائل والفاكهة والأطعمة الغنية بالألياف مما يساعد على تجنب الإمساك حيث أن مشكلة الإمساك منتشرة بشكل كبير جداً بين الأطفال ومن المعلوم طبياً أنه أحد مسببات التهابات البول واستمرار الارتجاع. كما يتم اعطاء الطفل احد انواع المضادات الحيوية بجرعة وقائية للحد من التهابات المثانة الناتجة من الارتداد البولي وعدم تفريغ البول ومن ثم تقليل احتمالات تكرار التهاب الكلية البكتيري والذي ينتج عنه قصور الكلية ومن ثم الفشل الكلوي.
فإذا لم يختف مرض الارتداد البولي بعد الخطوات المذكورة اعلاه بعد فترة من المتابعة الطبية او في حالات تكرار الالتهابات البولية فان العملية الجراحية يجب ان تكون الخطوة التالية ، وقد حدث الكثير من التقدم في تقنية التدخل الجراحي لعلاج الجذر البولي في السنوات الاخيرة مما وفر الكثير من الوقت والجهد والمعاناة لدى الطفل ووالديه. وفي السابق كانت هذه العمليات تجرى عن طريق الشق الجراحي في البطن ومن ثم فتح المثانة واعادة زراعة الحالب بطريقة النفق لايقاف الارتجاع، وهذا النوع من المعالجة وان كانت نسبة نجاحه تفوق 95% الا انه يتطلب بقاء الطفل في المستشفى عدة ايام قد تزيد على الاسبوع احيانا مع ادخال قساطر في المثانة تتم ازالتها تباعا بعد العملية بايام. اما العلاج الحديث للارتداد البولي فيتطلب وقتا اقصر حيث لا يتجاوز بقاء الطفل في المستشفى اكثر من 24 ساعة مع فترة استشفاء قصيرة جدا ومضاعفات محدودة ونسبة نجاح مقاربة للعلاج الجراحي التقليدي. ويتم هذا العلاج بواسطة منظار المثانة وبدون شق جراحي - حيث يتم فيها حقن فتحة الحالب في المثانة بمادة مصلبة تزيد من قوة جدار المثانة ومن ثم تساعد على اغلاق الصمام الحالبي حالة امتلاء المثانة ومن ثم منع ارتداد البول الى الحالب. وهذه المواد المصلبة مصنوعة من مواد سكرية اثبتت فعاليتها من الناحية الطبية وكذلك ثباتها في مكانها لفترات طويلة دون حدوث تفاعل بينها وبين انسجة الجسم الاخرى، لكن من ناحية اخرى قد يحتاج الطفل الى حقنة مرة ثانية بعد عملية الحقن الاولى خاصة في درجات الارتداد الشديدة.
ختاما يجب التأكيد على اهمية تشخيص وعلاج التهابات المسالك البولية عند الاطفال والتاكد ان ارتجاع البول ليس سببا فيها خاصة في حالات الالتهابات البولية المتكررة، كما انه من المهم فحص اخوة واخوات الطفل غير البالغين في حالة تأكيد الحالة لدى الطفل نظرا لارتفاع نسبة الاصابة بداء الجذر البولي لدى افراد العائلة الواحدة.


	ليس له أعراض مرئية ولكن قد تحدث التهابات بولية متكررة الجذر البولي لدى الأطفال.. إهمال المعالجة قد يؤدي إلى الفشل الكلوي http://s.alriyadh.com/2012/04/21/img/366073342926.jpg الجذر البولي احد مسببات التهابات المسالك البولية المتكررة د. صالح بن صالح من اهم امراض الكلى واعتلال المسالك البولية عند الأطفال ما يسمى بالجذر المثاني الحالبي (البولي) او بلغة اخرى ارتداد البول من المثانة الى الكلية عبر الحالبين. ولتوضيح الصورة فان البول في الحالات الطبيعية الناتج من الكليتين يمر الى المثانة البولية عبر الحالبين في اتجاه نازل واحد ومن ثم يتم اخراجه عبر الاحليل عند انقباض المثانة وقت التبول، اما في حالة الجذر المثاني الحالبي فان البول قد يرتد من المثانة الى الكلية مرة اخرى وقت التبول واحيانا بدون تبول، ويعتبر هذا الارتداد البولي الذي يقسم الى خمس درجات من ناحية الشدة من اهم المسببات التي تؤدي الى الفشل الكلوي المزمن والذي يتطور الى قصور كلوي متقدم عند الأطفال وكذلك عند البالغين، ويؤدي بنسبة 20% الى مرض ارتفاع ضغط الدم عند هؤلاء الأطفال وكذلك عند البالغين. هذه الحالة الناتجة عن مضاعفات الارتداد المثاني الحالبي يطلق عليها من الناحية الطبية داء اعتلال الكلى الارتدادي (REFLUX – NEPHROPATHY ) وهو محور حديثنا في عيادة هذا الاسبوع. http://s.alriyadh.com/2012/04/21/img/778293522635.jpg الاشعة الملونة تساعد في تشخيص الجذر البولي الاعراض: ليس هناك أعراض مرئية لارتداد البول ولكن قد تحدث التهابات بولية متكررة مما ينذر بوجود ارتجاع البول عند الأطفال، ومن الممكن أحيانا الكشف عن وجود احتمالية ارتجاع البول قبل ولادة الطفل عبر الأشعة فوق الصوتية للأم أثناء الحمل. مسببات الجذر البولي: تبلغ نسبة الأطفال المعرضين لحدوث ارتداد البول ما يقارب 1% من المواليد، وترتفع هذه النسبة إلى حوالي 30% عند إخوة وأخوات الأطفال المصابين بارتجاع البول. وتوجد عدة مسببات لهذا المرض ومن اهمها: أ) عوامل نتيجة تغيرات مرضية اولية: توجد عدة عوامل مرضية قد تكون المسؤولة عن حدوث الرجوع البولي من المثانة الى الحالب ومن ثم الى الكلية ومن أهمها التهاب المثانة البكتيري والذي بدوره يؤدي الى تكون ندبات في المثانة وتصلب في فتحة الحالب في الجزء العضلي من المثانة والذي هو أصلا" مسؤول عن الية إغلاق صمام الحالب في المثانة حيث ان هذا التصلب في هذا الجزء من الحالب يؤثر على قابلية الإغلاق ويسبب الارتداد البولي الى الحالب او الكلى. http://s.alriyadh.com/2012/04/21/img/072644203772.jpg حقن فتحة الحالب في المثانة بالمنظار احدى طرق العلاج المتقدمة للجذر البولي ب) عوامل نتيجة تغيرات مرضية ثانوية: 1- ضيق او تصلب عنق المثانة. 2- وجود شريط أوسطي في عنق المثانة (MEDIAN BARS) 3- صمام الاحليل الخلفي (POSTERIOR URETHRAL VALVE) 4- ضيق الاحليل نتيجة مضاعفات جراحية سابقة. 5- الامراض العصبية للمثانة. ت) العوامل الخلقية: 1- فتحة الحالب المنتقلة. 2- خلل في تكون ونشوء مثلث المثانة (TRIGONE) 3- نقص في ميلان او طول جزء الحالب داخل عضلة المثانة. التشخيص: عند حدوث التهابات متكررة بولية عند الطفل أو وجود عيوب خلقية بالجهاز البولي قبل ولادة الطفل (عمل أشعة فوق الصوتية للأم أثناء حملها) يجب استشارة الطبيب الذي يقوم بطلب عدد من الفحوصات للطفل للتشخيص، ومن المهم قبل البدء بأي علاج لهذا المرض سواء بالعلاج التحفظي او العلاج الجراحي ان يتم تشخيص الخلل او سبب الارتداد بصورة كاملة عن طريق الاجراءات التالية والتي يحدد الحاجة لها الطبيب المعالج: 1- تصوير الكلية والحالب والمثانة بواسطة الموجات فوق الصوتية. 2- تصوير المثانة بالصبغة عن طريق القسطرة وذلك لمعرفة مدى درجة ارتجاع البول وتقييم حجم وشكل المثانة والحالبين وحالة مجرى البول. 3- فحص المثانة والاحليل بالمنظار 4- قياس الضغط الديناميكي للمثانة او فحص المثانة بالكومبيوتر (URODYNAMIC) 5- تصوير الكلية بواسطة الاشعة النووية لقياس مدى الضرر الناتج من الارتجاع البولي على انسجة الكلية (DMSA RENAL SCAN) العلاج: الهدف من علاج الارتجاع هو المحافظة على الكليتين وعدم تدهور وظيفتهما وإنهاء حالة ارتجاع وارتداد البول. وقد أثبتت معظم الدراسات أن ارتجاع البول يمكن أن يتحسن أو يختفي تماماً عند نسبة كبيرة من الأطفال خاصة مع نمو الطفل حتى بدون معالجة طبية، ولكن بصفة عامة يعتمد علاج الارتجاع على عده أمور أهمها: عمر الطفل درجة ارتداد البول الأعراض المصاحبة لارتداد البول مدى تأثر الكليتين بارتداد البول تجاوب والتزام المريض وعائلته بالعلاج وهدف العلاج في المرحلة الأولى هو التخلص من الاسباب المؤدية لهذا المرض والتي قد يؤدي عدم علاجها اولا الى فشل اي علاج ثانوي لهذا الاعتلال ومن اهمها مشاكل المثانة الناتجة من اعتلال اعصابها او ضيق مجرى البول او حتى عادة حبس البول والتأخر في الاخراج عند بعض الاطفال. ويكون العلاج التحفظي بتدريب الطفل على الذهاب إلى دورة المياه لإفراغ المثانة 7- 8 مرات في اليوم والليلة كما يجب إعطاء الطفل كمية كافية من السوائل والفاكهة والأطعمة الغنية بالألياف مما يساعد على تجنب الإمساك حيث أن مشكلة الإمساك منتشرة بشكل كبير جداً بين الأطفال ومن المعلوم طبياً أنه أحد مسببات التهابات البول واستمرار الارتجاع. كما يتم اعطاء الطفل احد انواع المضادات الحيوية بجرعة وقائية للحد من التهابات المثانة الناتجة من الارتداد البولي وعدم تفريغ البول ومن ثم تقليل احتمالات تكرار التهاب الكلية البكتيري والذي ينتج عنه قصور الكلية ومن ثم الفشل الكلوي. فإذا لم يختف مرض الارتداد البولي بعد الخطوات المذكورة اعلاه بعد فترة من المتابعة الطبية او في حالات تكرار الالتهابات البولية فان العملية الجراحية يجب ان تكون الخطوة التالية ، وقد حدث الكثير من التقدم في تقنية التدخل الجراحي لعلاج الجذر البولي في السنوات الاخيرة مما وفر الكثير من الوقت والجهد والمعاناة لدى الطفل ووالديه. وفي السابق كانت هذه العمليات تجرى عن طريق الشق الجراحي في البطن ومن ثم فتح المثانة واعادة زراعة الحالب بطريقة النفق لايقاف الارتجاع، وهذا النوع من المعالجة وان كانت نسبة نجاحه تفوق 95% الا انه يتطلب بقاء الطفل في المستشفى عدة ايام قد تزيد على الاسبوع احيانا مع ادخال قساطر في المثانة تتم ازالتها تباعا بعد العملية بايام. اما العلاج الحديث للارتداد البولي فيتطلب وقتا اقصر حيث لا يتجاوز بقاء الطفل في المستشفى اكثر من 24 ساعة مع فترة استشفاء قصيرة جدا ومضاعفات محدودة ونسبة نجاح مقاربة للعلاج الجراحي التقليدي. ويتم هذا العلاج بواسطة منظار المثانة وبدون شق جراحي - حيث يتم فيها حقن فتحة الحالب في المثانة بمادة مصلبة تزيد من قوة جدار المثانة ومن ثم تساعد على اغلاق الصمام الحالبي حالة امتلاء المثانة ومن ثم منع ارتداد البول الى الحالب. وهذه المواد المصلبة مصنوعة من مواد سكرية اثبتت فعاليتها من الناحية الطبية وكذلك ثباتها في مكانها لفترات طويلة دون حدوث تفاعل بينها وبين انسجة الجسم الاخرى، لكن من ناحية اخرى قد يحتاج الطفل الى حقنة مرة ثانية بعد عملية الحقن الاولى خاصة في درجات الارتداد الشديدة. ختاما يجب التأكيد على اهمية تشخيص وعلاج التهابات المسالك البولية عند الاطفال والتاكد ان ارتجاع البول ليس سببا فيها خاصة في حالات الالتهابات البولية المتكررة، كما انه من المهم فحص اخوة واخوات الطفل غير البالغين في حالة تأكيد الحالة لدى الطفل نظرا لارتفاع نسبة الاصابة بداء الجذر البولي لدى افراد العائلة الواحدة.