اﻟﺘﻠﻴف اﻟﻜيسي Cystic Fibrosis

اﻟﺘﻠﻴف اﻟﻜيسي

Cystic Fibrosis

http://www.sehha.com/diseases/famili..._Fibrosis1.jpg

اﻟﺘﻠﻴف اﻟﻜيسي Cystic Fibrosis

التليف الكيسي Cystic Fibrosis هو أكثر الأمراض الوراثية القاتلة عند البيض, وهو مرض وراثي متنحي, ومعظم الذين يحملون العامل الوراثي هم بدون أعراض ويصيب المرض الغدد القنوية ويشمل عدة أعضاء ويتسبب في حدوث عدوى تنفسية مزمنة, وعدم كفاية إنزيمات البنكرياس ومضاعفات عند عدم العلاج, والمضاعفات الرئوية تحدث عند 90% من المرضى حديثي الولادة الذين يعيشون, ويكون المرض الرئوي في مراحله المتأخرة هو سبب الوفاة.

تولد المرض:
http://www.700bk.com/vb/imgcache/2/290747oobk.jpg
يحدث التليف الكيسي نتيجة خلل في العامل الوراثي المنظم للتوصيل عبر الغشاء والذي يشفر البروتين الذي يعمل كقناة للكلوريد والذي ينظمه فوسفات الأدينوسين, والتحور في العامل الوراثي يسبب خلل في نقل أيون الكلوريد عبر الخلية الظهارية للغشاء المخاطي ويسبب ذلك نقص إفراز أيون الكلوريد وزيادة إعادة امتصاص الصوديوم والماء عبر الخلايا الظهارية, وينتج عن ذلك نقص ارتفاع السائل ونقص الماء بالمخاط ووجود مخاط لزج يلتصق بالميكروبات, ويكون المخاط لزج بالمنطقة التنفسية والبنكرياس والمنطقة الهضمية, والغدد العرقية والغدد القنوية الأخرى, وزيادة كثافة المخاط يجعل من الصعب التخلص من منه.

http://www.700bk.com/vb/imgcache/2/290757oobk.jpg

الرئتين:
معظم الوفيات بسبب التليف الكيسي تنتج عن مرض رئوي متزايد وتكون الرئة طبيعية عند الجنين وهو بداخل الرحم وعند الولادة وبعدها وقبل بداية العدوى والالتهاب (مع احتمال وجود توسع بقنوات الغدد تحت الغشاء المخاطي بالممرات التنفسية), وبعد الولادة بفترة قصيرة تحدث عدوى تنفسية عند مرضى التليف الكيسي وتثير هذه العدوى استجابة من الجسم وحدوث التهاب, وتحدث العدوى بسبب, وتتكرر دورة العدوى والالتهاب نتيجة الاستجابة المناعية التي تسببها كرات الدم البيضاء المتعادلة neutrophilic inflammation, ويؤثر الالتهاب على تبادل الغازات, وفى النهاية يحدث مرض رئوي في مراحله النهائية.
http://www.700bk.com/vb/imgcache/2/290767oobk.jpg

الأمعاء:
الخلل بسبب العامل الوراثي المنظم للتوصيل عبر الغشاء يسبب نقص إفراز أيون الكلوريد والماء في القناة الهضمية وقد يسبب ذلك علوص العقى meconium ileus عند الولادة وانسداد في الجزء البعيد من الأمعاء فيما بعد خلال فترات العمر بالإضافة إلى ذلك فإن اضطرابات مرضية أخرى تسبب مضاعفات فعدم كفاية البنكرياس يقلل امتصاص محتويات الأمعاء وحدوث تليف, ومناطق تضيق بالأمعاء نتيجة الالتهاب قد يسبب ترسب محتويات الأمعاء وانحشار المواد البرازية وحدوث انغلاق وقد تحدث التصاقات مما يؤدى إلى حدوث انسداد كامل, وقد يحتاج العلاج إلى استئصال جزء من الأمعاء والذي يؤدى إلى فقدان الجزء البعيد من اللفائفي والذي يقوم بوظيفة الامتصاص.

البنكرياس:
عند الشخص الطبيعي يتم معادلة الطعام من حموضة المعدة بالإثنى عشر بإفراز البنكرياس الذي يحتوي على بيكربونات ويؤدي ذلك إلى وجود وسط مثالي optimal pH لعمل إنزيمات البنكرياس ونقص إفراز البيكربونات كاستجابة لتنبيه السكرتين secretin stimulation تم إظهاره بوضوح عند مرضى التليف الكيسي عند وجود قصور للبنكرياس أو في حالة كفاءة البنكرياس, ونقص إفراز البيكربونات يؤثر على الهضم لدرجة أن إنزيمات البنكرياس سواء داخلية أو خارجية لا تستطيع العمل في الوسط المثالي, وعوامل أخرى مثل نقص محتوى الإفرازات من الماء وترسيب بروتينات, وانسداد القنوات الصغيرة ductules والعنيبات acini وتمنع إنزيمات البنكرياس من الوصول للقناة الهضمية, وهضم البنكرياس لنفسه يؤدى إلى التهاب البنكرياس.

ومعظم المرضى بالتليف الكيسي (90–95%) يكون عندهم قصور بإفراز البنكرياس ويشكون بأعراض هضمية, وتوقف عن النمو في الحياة المبكرة, ومع ذلك فإن بداية القصور تختلف وهي من الممكن أن تكون عند مرضى عمرهم أكبر من 6 شهور, وبعض المرضى لا يحدث عندهم قصور بالبنكرياس ولكن مرضى قصور البنكرياس يشكون من ضعف اكتساب زيادة بالوزن وبراز دهني ذو رائحة كريهة ومصحوب بامتلاء البطن بغازات flatulence وألم نتيجة تقلصات بالبطن بعد الأكل, ونقص احتياج الطاقة التي يحتاجها الجسم بسبب سوء الامتصاص, وفقدان الشهية مع وجود التهاب متزايد بالرئتين ينتج عنهم صعوبة اكتساب زيادة بالوزن, ويؤدى قصور البنكرياس إلى سوء امتصاص للفيتامينات التي تذوب بالدهون (أ, د ,هاء, ك) وتكون أعراض نقص هذه الفيتامينات ممكنة الحدوث كأحد مضاعفات المرض.

الكبد:
غياب وظيفة العامل الوراثي المنظم للتوصيل عبر الغشاء في الخلايا الظهارية للقنوات المرارية الصغيرة يؤدى إلى نقص إفراز أيون الكلوريد ونقص انتقال أيون الكلوريد والماء مما يزيد لزوجة العصارة الصفراوية والقنوات الصفراوية الصغيرة من الممكن أن يحدث لها انسداد بالإفرازات, وعندما يكون الانسداد على نطاق واسع يكون من الممكن حدوث تليف كبدي انسدادي ودوالي المرئ وتضخم الطحال وزيادة نشاط الطحال hypersplenism وقد يحدث شمول للكبد بسبب شمول أعضاء أخرى, فعلى سبيل المثال فقد يحدث تنكس دهني للكبد hepatic steatosis بسبب سوء التغذية, كما قد يحدث احتقان بالكبد نتيجة نقص التأكسج المزمن بسبب هبوط الجانب الأيمن من عضلة القلب.
<B>

وتكون حصوات المرارة أكثر شيوعا عند مرضى التليف الكيسي مقارنة بالأشخاص الطبيعيين, وتكون نسبة وجودها 15% بين البالغين الصغار وبغض النظر عن حالة البنكرياس الوظيفية فإن المخاط الغير طبيعي بالمرارة, وسوء امتصاص الأحماض الصفراوية عند مرضى قصور البنكرياس يسبب معدلا أكثر ارتفاعا من تكون حصاوي المرارة.

معدلات المرض:
التليف الكيسي هو أكثر مرض وراثي قاتل يشيع بين البيض, وهو مرض متنحي. وفي الولايات المتحدة فإن البيض الذين ينحدرون من أصل بشمال أوروبا يكون المرض بينهم بنسبة 1 لكل 3.200, وتكون النسبة بين السود هي 1 لكل 15.000, وبين الأسبان هي 1 لكل 9.200, وعند الأمريكيين من أصل أسيوي 1 لكل 31.000 وفي دول العالم تتراوح النسبة بين 1 لكل 620 بين الأسبان إلى 1 لكل 90000 بين الأسيويين.

الاعتلالات والوفيات:
يكون متوسط العمر هو 36.9 عام, ويكون متوسط العمر أعلى عند الرجال منه عند السيدات.

تكون الإصابة بالرئتين متزايدة فهي تبدأ كالتهاب شعبي bronchitis, ثم توسع بالشعب, ثم تأثر البطين الأيمن بسبب المرض الرئوي cor pulmonale, ثم المرض الرئوي في مراحله النهائية, كما يحدث بصاق دموي hemoptysis, واسترواح صدري pneumothorax كمضاعفات.

الخلل بالغدد العرقية من الممكن أن يسبب ضربات حرارية heat strokes, واستنفاذ لكلوريد الصوديوم وخاصة عند الأطفال.

حدوث قيلة مخاطية mucocele - والتي يصاحبها التهاب مزمن بالجيوب الأنفية و زوائد لحمية بالأنف - من الممكن أن يسبب تآكل بجدار الجيب الأنفي, وقد ينشأ عن ذلك مضاعفات بالجهاز العصبي المركزي, نتيجة تأثير احتلال فراغ بسبب القيلة المخاطية, أو المضاعفات المصاحبة.

زيادة الضغط بالوريد البابي قد يتسبب في الوفاة بسبب دوالي المريء.

وشكوى المريض, والعمر عند التشخيص, وشدة الأعراض ومعدل زيادة المرض في الأعضاء التي يشملها المرض تختلف اختلافا واسعا.

مضاعفات المنطقة الهضمية تنتج عن شمول البنكرياس, وهى تؤدى إلى قصور إنزيمات البنكرياس, كما يؤدى تلف أنسجة البنكرياس إلى مرض السكر عند 8–12% من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 25 سنة, وإعطاء إنزيمات بنكرياسية زائدة يسبب اعتلال القولون التليفي fibrosing colonopathy.

المضاعفات بالأمعاء تتراوح بين علوص العقى meconium ileus إلى انسداد الجزء البعيد من الأمعاء, وتدلى المستقيم, وقرحة المعدة وارتجاع معدي مريئي.

شمول الكبد قد يؤدى إلى كبد دهني, أو تليف بالكبد, أو زيادة الضغط بالوريد البابي.

يكون وجود التهاب بالمرارة, و حصوات المرارة عند مرضى التكيس الليفي أكثر منه عند الأشخاص الطبيعيين.

يحدث تأخر للبلوغ, ونقص للخصوبة, فمعظم الذكور يكون عندهم غياب للحيوانات المنوية بالسائل المنوي azoospermic بسبب عدم تكون الوعاء الناقل.

خصوبة النساء تتأثر بدرجة أقل عن الرجال, وقد أشارت تقارير إلى حدوث حمل عند سيدات مصابات بتليف كيسي.

علاقة المرض بالأعراق:
يتأثر المرض باختلاف الأعراق, فعلى سبيل المثال يزيد التليف الكيسي عند الأوروبيين بشمال أوروبا, ولا تختلف الأعراض والعلامات بين السود والبيض, ولكن السود يكونون أصغر سنا عند التشخيص عن البيض, كما يكون عندهم سوء تغذية و تكون وظائف الرئتين عندهم أكثر سوءا, ومن غير الواضح ما إذا كان سبب ذلك هو عوامل وراثية أم سوء التغذية.

علاقة المرض بالجنس:
يبدو أن النساء يكن أكثر تأثرا عن الرجال, ووظائف الرئتين تكون أكثر تدهور مع تقدمهن في العمر كما تكون الوفاة بسبب التليف الكيسي عندهن عند سن أصغر عنه في الرجال.

علاقة المرض بالسن:
تختلف أعراض وعلامات المرض مع اختلاف عمر المريض, فعلى سبيل المثال قد يكون علوص العقى موجود عند الأطفال حديثي الولادة عند الفحص.

الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة قد تكون الأعراض والعلامات التي تميز المرض عندهم هو وجود أزيز, وكحة, أو العدوى التنفسية المتكررة أو الالتهاب الرئوي.

قد تكون العلامات الأولى عند الفحص بالجهاز الهضمي في الطفولة المبكرة هي الإسهال الدهني, وعدم القدرة على النمو.

عند تشخيص المرض في الطفولة المتأخرة, أو في فترة البلوغ, تكون أعراض الجهاز التنفسي هي المميزة للمرض في أغلب الحالات, وتكون شكوى المريض هي وجود كحة مزمنة, وإخراج بلغم.

الأعراض:
قد يولد الأطفال المصابين بالتليف الكيسي بانسداد بالأمعاء, كما قد يكون عدد مرات التبرز كثيرة عند المواليد والأطفال, نتيجة سوء الامتصاص مع عدم القدرة على النمو, ويكون البراز دهني, وذو رائحة كريهة, كما يطفو على سطح الماء مع امتلاء البطن بالغازات, مع وجود مغص متكرر, وكثير من الأطفال يكون عندهم ارتجاع معدي مريئي كما قد توجد أعراض لليرقان, أو وجود دم بالبراز.
http://www.700bk.com/vb/imgcache/2/290777oobk.jpg

قد يكون لدى المريض كحة مزمنة أو متكررة, أو قد تحدث الكحة في نوبات, ويعقب هذه النوبات حدوث قيء, وقد يوجد أزيز متكرر, أو التهاب رئوي متكرر, أو استرواح صدري, أو بصاق دموي hemoptysis, وتعجر بالأصابع, وقد يحدث ضيق بالتنفس مع بذل الجهد مع الشكوى من آلام بالصدر, والتهاب متكرر للجيوب الأنفية, ووجود زوائد لحمية بالأنف.

وجود عقم عند الرجال بسبب غياب الوعاء الناقل, وقد توجد خصية معلقة أو قيلة مائية hydrocele, وتكون الخصوبة موجودة عند النساء مع نقصها, وتأخر ظهور الصفات الجنسية الثانوية, و قد يحدث انقطاع للطمث عند وجود سوء تغذية أو شمول المرض للرئتين.

العلامات:
قد يحدث التهاب بالأنف rhinitis, وزوائد لحمية بها.

من الممكن حدوث سرعة بالتنفس, وضائقة تنفسية respiratory distress, وأصوات أزيز, أو كركرة crackles, وكحة (جافة أو بها بلغم مخاطي أو متقيح), وزيادة القطر الأمامي الخلفي للصدر, وتعجر بالأصابع, وزراق Cyanosis مع زيادة الرنين عند الطرق على الصدر.

قد يحدث انتفاخ بالبطن, وتضخم بالكبد, والطحال, وتدلي للمستقيم rectal prolapse, وجفاف بالجلد بسبب نقص فيتامين أ, وتشقق الشفة cheilosis نتيجة نقص فيتامين ب المركب.

قد يحدث جنف بالعمود الفقري scoliosis أو حداب kyphosis.

قد يحدث تورم وانتفاخ بالغدد اللعابية تحت الفك السفلي أو الغدة النكفية parotid

الأسباب:
http://www.700bk.com/vb/imgcache/2/290787oobk.jpg
يحدث التليف الكيسي بسبب تحورات للعامل الوراثي الذي يشفر بروتين يعمل كقناة للكلوريد, الذي ينظمه أحادي فوسفات الأدينوسين الحلقي, والتحور في العامل الوراثي ينتج عنه تشوهات بنقل أيون الكلوريد المنظم بأحادي فوسفات الأدينوسين الحلقي عبر الخلايا الظهارية epithelial cells على الأسطح المخاطية, وفشل مواصلة أيون الكلوريد عن طريق الخلايا الظهارية يكون مصحوب باضطراب في انتقال الماء والذي ينتج عنه إفرازات لزجة بالممرات التنفسية, والبنكرياس, والقناة الهضمية, والغدد العرقية, والغدد القنوية الأخرى, وزيادة لزوجة هذه الإفرازات يجعل من الصعب التخلص منها.

الفحوص:
الفحوص المعملية:
يعتمد تشخيص التليف الكيسي على الأعراض ومنها التاريخ المرضي للأسرة, والعلامات بالجهاز التنفسي والهضمي, ونتائج اختبار العرق الإيجابية.

توجد عدة طرق لإجراء اختبار العرق واختبار البيلوكاربين الكمي للإرحال الأيوني quantitative pilocarpine iontophoresis test لجمع العرق وعمل تحليل كيميائي لمحتوى أيون الكلوريد به, وهو يعتبر حاليا الاختبار الوحيد, والحساس, والمعين, كاختبار للعرق, وللحصول على نتائج موثوق بها يتم جمع 50–100 مج من العرق, ويجب إجراء اختبار العرق مرتين على الأقل لكل مريض, ويكون بين المرة والأخرى عدة أسابيع.

قد يجرى اختبار للكشف عن زيادة مولد التريبسين المتفاعل مناعيا - وهو نوع من البروتين يزيد عند الأطفال المرضى بالتليف الكيسي – كما يعاد قياسه مرة أخرى عند ارتفاعه, أو عمل اختبار الحامض النووي.

فحوص الأشعة:
http://www.700bk.com/vb/imgcache/2/290797oobk.jpg
الأشعة على الصدر تظهر في البداية فرط الانتفاخ hyperinflation, وزيادة بالسمك حول الشعيبات, ومع تقدم المرض قد تكشف الأشعة عن وجود علامات أخرى مثل وجود خراريج, أو تحدب بالفقرات, أو توسع بالشريان الرئوي أو تضخم بالبطين الأيمن للقلب.

الأشعة على الجيوب الأنفية قد تكشف عن وجود عتامة منتشرة بالجيوب الأنفية, و هي تكون موجودة تقريبا عند كل المصابين بالتليف الكيسي, ويشير وجودها إلى وجود التليف الكيسي.

فحوص أخرى:
يكشف اختبار الحامض النووي عن التحورات بالعامل الوراثي.

تحليل السائل المنوي يكشف عدم وجود حيوانات منوية عند غياب الوعاء الناقل وأخذ عينة من الخصية يؤكد التشخيص.

العلاج:
العناية الطبية:
نظرا لأن المرض يشمل عدة أعضاء, فإن عناية المتخصصين يكون مهم للعلاج والمتابعة, ويوصى أن يكون بمراكز متخصصة, وعند التأكد من التشخيص يبدأ العلاج, وهو يشمل التخلص من الإفرازات الموجودة بالمسالك التنفسية, واستخدام الوسائل الطبية مثل استعمال رذاذه nebulizer.

عند وجود مضاعفات يتم إدخال المريض المستشفى.

متابعة المريض خارج المستشفى تستدعى جدولة الزيارات للطبيب كل 2–3 شهور.

علاج التفاقمات بالرئتين والمضاعفات الشديدة يحتاج لإدخال المريض المستشفى.

العناية الجراحية:
قد يحتاج المريض التدخلات الجراحية لعلاج الاسترواح الصدري والبصاق الدموي المتكرر والمستمر, والذي يكون بكميات كبيرة.

قد يحتاج المريض التدخل الجراحي لاستئصال الزوائد اللحمية بالأنف, وعلاج الجيوب الأنفية.

المضاعفات بالجهاز الهضمي مثل علوص العقى, والإنغلاف intussusception, وتدلي المستقيم يحتاج لتدخل جراحي.

عمل زرع للرئة يكون في المرحل النهائية للمرض بالرئتين, والدراسات تشير إلى أن هذه الجراحة من الممكن أن تحسن من نوعية الحياة, لكنها قد لا تزيد سنوات الحياة.

المشورات الطبية:
يحتاج المريض المشورة الطبية للمتخصصين بمراكز التليف الكيسي (والذين يكونون في العادة متخصصين بأمراض الرئة والجهاز الهضمي).

عندما تشمل المضاعفات أعضاء أخرى قد يحتاج المريض لمشورة متخصص بالجراحة, أو متخصص بالأنف والأذن, أو متخصص بالغدد الصماء, أو متخصص بأمراض القلب, أو جراح متخصص في زراعة الأعضاء.

الغذاء:
بصفة عامة يوصى بغذاء طبيعي, مع زيادة الطاقة وعدم منع الدهون لتعويض سوء الامتصاص, ولتزويد الجسم بما يحتاجه من طاقة بسبب الالتهاب المزمن.

زيادة محتوى الطعام من الفيتامينات وخاصة التي تذوب في الدهون.

النشاط:
ممارسة الرياضة تزيد من اللياقة البدنية عند مرضى التليف الكيسي.

رياضة الجزء العلوي من الجسم من الممكن أن تزيد من تحمل عضلات التنفس.

الأدوية:
يكون الهدف من العلاج هو حفظ وظائف الرئتين لتكون قريبة من الطبيعي قدر الإمكان, والسيطرة على العدوى التنفسية, والتخلص من المخاط بالممرات التنفسية, ودعم الغذاء بالإنزيمات والفيتامينات والأملاح المعدنية, وحفظ النمو الطبيعي, وعلاج المضاعفات.
http://www.700bk.com/vb/imgcache/2/290807oobk.jpg

التفاقمات الرئوية البسيطة من الممكن علاجها بالمنزل بنجاح بزيادة التخلص من المخاط بالمسالك التنفسية, وباستنشاق موسعات الشعب, والعلاج الطبيعي للصدر, والنزح الوضعي postural drainage, واستخدام المضادات الحيوية, واستنشاق مستحضر دورنيز ألفا dornase alfa الذي يقلل من لزوجة المخاط بالمسالك التنفسية.

المتابعة:
يحتاج المريض للمتابعة كل 2-3 شهور.

يكون الهدف من المتابعة الحفاظ على النمو, والمحافظة على الوظائف التنفسية قريبة من الطبيعي قدر المستطاع, ومنع تقدم مرض الجهاز التنفسي من خلال إعطاء موسعات للشعب, ومضادات حيوية, والتخلص من المخاط بالمسالك التنفسية, وتقييم وظيفة الجهاز الهضمي, ودعم الغذاء بإعطاء الإنزيمات الهاضمة, والفيتامينات, والأملاح المعدنية, ومراقبة المضاعفات وعلاجها

المضاعفات:
تشمل المضاعفات حدوث الزوائد اللحمية, والتهاب الجيوب الأنفية, وتوسع الشعيبات الهوائية, و الانخماص الرئوي, والاسترواح الصدري, والبصاق الدموي, والارتجاع المعدي المريئي, وزيادة الضغط بالشريان الرئوي, والمراحل النهائية من المرض الرئوي, والتهاب البنكرياس, و مرض السكر المرتبط بالتليف الكيسي, والعلوص العقى, وانسداد بالجزء البعيد من الأمعاء, وتدلي المستقيم, ونقص الفيتامينات التي تذوب بالدهون, والكبد الدهني, والتليف البؤري للكبد, وزيادة الضغط بالوريد البابي, والفشل الكبدي, والتهاب المرارة و حصوات المرارة, و الكساح, وهشاشة العظام.

مصير المرض:
حدث تحسن لمصير المرضى بالتليف الكيسي خلال العقود القليلة الماضية, ولكن مازال التليف الكيسي يعتبر مرض محدد للحياة.

يكون متوسط العمر للمرضى بالتليف الكيسي هو 36.8 سنة.

يكون متوسط العمر عند الذكور أكبر قليلا منه عند النساء.

شدة المرض بالرئتين يحدد مصير المرض ونتيجته النهائية.

مع الاستفادة من العلاجات المتاحة فإن 80% من المرضى يصلون إلى سن البلوغ.

تعليم المرضى:
عند بداية المرض يكون تعليم المريض فيما يخص المعلومات التي تتعلق بوراثة المرض, وإمكانية تكراره في مرات الحمل التالية.

تعليم المرضى ما يتعلق بالتخلص من الإفرازات بالمسالك التنفسية, والنزح الوضعي, والاحتياج للعلاج الطبيعي للصدر.

تعليم المرضى والآباء ما يتعلق باستخدام وسائل تقديم الدواء مثل الرذاذ nebulizer.

تعريف المرضى والأهل متى يكون من المهم الاتصال بمراكز رعاية مرضى التليف الكيسي

الله يعـآفي الجميع يــآآرب

منقول