ÇáÓÄÇá ÇáÃæá:
ÞÇá ÊÚáíÞÇ Úáì ÇáÞÕíÏÉ ÇáãÔÑÝ ÃÈÇÝíÉ:
(ÐÑÝÊ ÚíäÇíø ÈÃáã áÞÕÉ Êáß ÇáÈäÊÇáãÓßíäÉ
ÃÈÏÚÊ Ýí ÚÒÝ ÇáßáãÇÊ ÈÃÓáæÈ ÈÏíÚ æÊÕæíÑÏÞíÞ
æÊäÇÛã ãËíÑ åÒ ÇáæÌÏÇä áíÊÑÇÞÕ ÃáãÇð æÍÒäÇ
ãÚ ÞÕÉ ... ÇáãÓßíäÉ.)
Ã/ ÚäæÇä ÇáÞÕíÏÉ ....................
È/ãÇ ÇÓã ÈØáÉ ÞÕÉ ÇáØíÑ ..............
Ì/ãÇÐÇ ßÇäÊ ÊÍãá ÇáØÝáÉ æáãÇÐÇ ¿ .......
ßÇäÊ ÊÍãá ..........á Ê...........
Ï/ ãÇ ÃßËÑ ÈíÊ Ãæ ÃÈíÇÊ ..ÃÚÌÈÊß Ýí ÇáÞÕíÏÉ , æáãÇÐÇ ¿"åäÇ íÊäÇÝÓ ÇáÃÏÈÇÁæáÇ ÍÏæÏ áÈáÇÛÊåã "
ÇáÈíÊ : ......................... ÇáÓÈÈ: ...............
ÓÄÂá ÑÇÇÇÇÇÆÚ
æÃÓáæÈ Ìãíá
æÕíÇÛÉ ããíÒÉ
åíÇ ÃíåÇ ÇáãÈÏÚíä
ÔÇÑßæäÇ ÌãíÚßã
ÓíÊã ÊãÏíÏ ÇáæÞÊ áÅÓÊÞÈÇá ÇáÅÌÇÈÇÊ ÍÊì ÞÈíá ÇÚáÇä ÇáäÊÇÆÌ .
ÇáÓÄÇá ÇáËÇäí:
ÞÇáÊ ÊÚáíÞÇ Úáì ÇáÞÕíÏÉ ÇáÃÏíÈÉ æÌÏÇä(ØÇÆÑ ãä ÇáÔÑÞÅÍÓÇÓß ãÄËøÑ¡ æÃÈíÇÊß áÇãÓÊ ÇáÔÛÇÝ ¡æÌÇÒÇä áä äÓãÍ áÃí ßÇä Ãä íÊÚÏì Úáì ÚÐÑíøÊåÇßí áÇ íÎÏÔ ÈåÇÁåÇ ÇáÐí æÕÝÊ.ÏãÊ æÌÇÒÇä ÔÇãÎíúä. )Ã/ ÚäæÇä ÇáÞÕíÏÉ ....................È/ãÇ ÑÃí ÇáÅÏÇÑÉ ÇáÃÏÈíÉ Ýí ÇáäÕ .íßÊÝì ÈÇáÕæÑÉ .æãä ÞíãåÇ ¿ÞíãåÇ ÇáÔÇÚÑ :.................Ì/ÈãÇÐÇ ÔÈå ÇáØíÑ ÇáÑÌÇá ’æÇáäÓÇÁ Ýí ÇáÞÕíÏÉ ¿ .......ÔÈå ÇáØíÑ ÇáÑÌÇá È.......... æÔÈå ÇáØíÑ ÇáäÓÇÁ È..........Ï/ ãÇ ÃßËÑ ÈíÊ ÃÚÌÈß Ýí ÇáÞÕíÏÉ , æáãÇÐÇ ¿ÇáÈíÊ : ......................... ÇáÓÈÈ: ...............
ÊäÈíÉ :
áÇä ÇáåÏÝ åæ ÇáÅÈÏÇÚ æÇáãÊÚÉ ÇáÃÏÈíÉ
æÈÚË ÚÈíÑ ÇáÌãÇá ãä ãÎíáÇÊ ÃÏÈÇÆäÇ
ÝÞÏ ÑÃíÊ Ãä íÝÊÍ ÇáãÌÇá áÊáÞí ÇáÅÌÇÈÇÊ Úáì ÌãíÚ ÇáÃÓÆáÉ ÍÊì ÞÈíá ÚÑÖ ÇáäÊÇÆÌ ÈÝÊÑÉ ßÇÝíÉ
æÓÃÚÑÖ ÇáÃä ÇáÅÌÇÈÇÊ ÇáÊí æÕáÊäí
ÈÍÓÈ æÞÊ æÕæáåÇ
æÝí ÍÇá æÌÏ ãÊÓÇÈÞ áã íÑÏ ÇÓãå Ãäí ÞÏ ÝÞÏÊ ÑÓÇáÊå Ïæä ãÔÇåÏÊåÇ æíÚÇæÏ ÇáÅÑÓÇá
ÅÌÇÈÇÊ ÇáÓÄÇá ÇáÃæá
(1)ÇáÚãÏÉ
(2)áíÇáí ÌíÒÇä
(3)ÎÇáÏ ãÚÇÝÇ
(4) AL-maher
(5)ÝÇÑÓ ÇáßáãÉ
(6) ÇáäæÇæí
(7)ÏáÇá
(8)Íßãí
(9)ÃÈæ ÅÓãÇÚíá
(10) ÃÈæ åãÇã ÇááÛÈí
ÅÌÇÈÇÊ ÇáÓÄÇá ÇáËÇäí
(1)ÇáÚãÏÉ
(2)ÎÇáÏ ãÚÇÝÇ
(3)ÝÇÑÓ ÇáßáãÉ
(4) ÇáäæÇæí
(5)ÇáÍßãí
(6) AL-maher
ÇáÓÄÇá ÇáËÇáË:
ÞÇá ÊÚáíÞÇ Úáì ÇáÞÕíÏÉ ÇáÈáíÛ ÑÇÆÏ:
(áÍÜäõß ÚÐÈú æÍÑÝß ÓÎíä ÚáíäÇ íÇ ØÇÆÑ ãä ÇáÔÑÞ
åÐÇ äÕ ãä Êõíøóã ÈÇáÍõÈ æÈÑøóÍ Èå ÇáåíÜÜÇã
ÍÑÝß íÕÏÍ äÒÝðÇ Úáì ÃÝæÇåäÇ æáä íÊÛæøÑ .
ÞáÈí ãÝÊæÞõ åÜÜäÜÜÇ íÇ ØÇÆÑ)
Ã/ ÚäæÇä ÇáÞÕíÏÉ ....................
È/ ãÇ ÇáÈíÊ ÇáÐí ÑÏ Èå ÇáØíÑ Úáì ÑÇÆÏ ¿
ÇáÈíÊ :............ ...............
Ì/ Ýí ÇáÞÕíÏÉ Öãä ÇáÔÇÚÑ ãÚäì ÈíÊ ÚÑÈí ÔåíÑ
íÖÑÈ Èå ÇáãËá ãä ÇáÍÏË ÇáÕÛíÑ Ííä íÌáÈ ßÇÑËÉ
åÇÊí ÈíÊ ÇáØÇÆÑ æÇáÈíÊ ÇáÚÑÈí
ÈíÊ ÇáØÇÆÑ :................ ..................
ÇáÈíÊ ÇáÚÑÈí: .............. ..................
Ï/ ãÇ ÃßËÑ ÈíÊ ÃÚÌÈß Ýí ÇáÞÕíÏÉ , æáãÇÐÇ ¿
ÇáÈíÊ : ......................... ÇáÓÈÈ: ...............
ÇáÓÄÇá ÇáÑÇÈÚ:
ÞÇáÊ ÊÚáíÞÇÚáì ÇáÞÕíÏÉ ÇáÃÏíÈÉ æÌÏÇä :
(ÏäÏäÊåÇ ßÜ áÍä íÇ ÌÇÑÉ ÇáæÇÏí
æÛÑÞÊõ Ýí ÃäÛÇãåÇ ßÇáÈáÈáö ÇáÔÇÏí
íÇ ÔÇÚÑðÇ ÃÔÛáÊäÇ ÈÌãÇáß ÇáÈÇÏí
ØÇÆÑ ãä ÇáÔÑÞ
áæáÇí ÃÚÑÝß
áÙääÊß ........)
Ã/ ÚäæÇäÇáÞÕíÏÉ ....................
È/ ãä ÇáÔÇÚÑÇáÐí ÊÑÓã ÎØæÇÊå ÇáØíÑ ÝÚÇÑÖÊå ÞÕíÏÊå æãÇ ÇÓã Êáß ÇáÞÕíÏÉ¿
ÇáÔÇÚÑ :.............æÞÕíÏÊå .................
Ì/ ßíÝ æÕÝ ÇáØíÑ ÕÚæÈÉ ÇáÛÑæÈ Ãæ ÈãÇÐÇ ÚÇÏá ÞÓæÊå¿
íÚÏá ÞÓæÉ ÇáÛÑæÈ ..................
Ï/ ãÇ ÃßËÑ ÈíÊ ÃÚÌÈß Ýí ÇáÞÕíÏÉ , æáãÇÐÇ ¿
ÇáÈíÊ : ......................... ÇáÓÈÈ: ...............
ÇáÅÌÇÈÇÊ ÇáÊí æÕáÊäí
ÈÍÓÈ æÞÊ æÕæáåÇ
æÝí ÍÇá æÌÏ ãÊÓÇÈÞ áã íÑÏ ÇÓãå Ðáß íÚäí Ãäí ÞÏ ÝÞÏÊ ÑÓÇáÊå Ïæä ãÔÇåÏÊåÇ æíÚÇæÏ ÇáÅÑÓÇá
ÅÌÇÈÇÊ ÇáÓÄÇá ÇáÃæá
(1)ÇáÚãÏÉ
(2)áíÇáí ÌíÒÇä
(3)ÎÇáÏ ãÚÇÝÇ
(4) AL-maher
(5)ÝÇÑÓ ÇáßáãÉ
(6) ÇáäæÇæí
(7)ÏáÇá
(8)Íßãí
(9)ÃÈæ ÅÓãÇÚíá
(10) ÃÈæ åãÇã ÇááÛÈí
ÅÌÇÈÇÊ ÇáÓÄÇá ÇáËÇäí
(1)ÇáÚãÏÉ
(2)ÎÇáÏ ãÚÇÝÇ
(3)ÝÇÑÓ ÇáßáãÉ
(4) ÇáäæÇæí
(5)ÇáÍßãí
(6) AL-maher
(7)ÏáÇá
(8)áíÇáí ÌíÒÇä
(9) ÃÈæ åãÇã ÇááÛÈí
ÅÌÇÈÇÊ ÇáÓÄÇá ÇáËÇáË
(1)ÇáÚãÏÉ
(2)ÃÈæÝíøÉ
(3) ÎÇáÏ ãÚÇÝÇ
(4)ãÇåÑ ÇáäÌãí
(5)ÇáÍßãí
(6)ÝÇÑÓ ÇáßáãÉ
(7)ÇáäæÇæí
(8) ÃÈæ åãÇã ÇááÛÈí
ÅÌÇÈÇÊ ÇáÓÄÇá ÇáÑÇÈÚ
(1)ÇáÚãÏÉæ ÇáÈáíÈá
(2)ÎÇáÏ ãÚÇÝÇ
(3)ãÇåÑ ÇáäÌãí
(4) ÝÇÑÓ ÇáßáãÉ
(5)ÇáÍßãí
ÇáÓÄÇá ÇáÎÇãÓ :
æßã ÈÇáÔÜæÞ ÞÏ ÃÍúßóãúÊó ØæÞÇð
Úáì ÌÓÏí ÇáãÚÜÜÜÐøóÈ ÈÇáÊãäí
Ã/ ÚäæÇä ÇáÞÕíÏÉ ....................
È/ ÈãÇÐÇ ÔÈå ÇáÔÇÚÑ ÇáÔæÞ Ýí ÇáÈíÊ ÇáÎÇãÓ ÇáÊÇáí áåÐÇ ÇáÈíÊ ¿
ÔÈåå È :.............................
Ì/ íáÇÍÙ Úáì ÇáÔÇÚÑ ÇÓÊÎÏÇã ÃÎæÇÊ ßÇä ÚÏÏ ËáÇËÉ ¿
...........æ...........æ...........
Ï/ ãÇ ÃßËÑ ÈíÊ ÃÚÌÈß Ýí ÇáÞÕíÏÉ , æáãÇÐÇ ¿
ÇáÈíÊ : ......................... ÇáÓÈÈ: ...............
ÇáÐíä íÔÇåÏæä ÇáãæÖæÚ ÇáÂä: 1 (0 ãä ÇáÃÚÖÇÁ æ 1 ÒÇÆÑ)