النقرس Gout

[رديمة]

أسباب النقرس

يحدث النقرس نتيجة تخزين حمض البوليك الزائد في صورة أملاح, وحمض البوليك هو المنتج النهائي في التمثيل الغذائي للبيورين purine metabolism, ومادة البيورين يكون لها مصدرين:

الأول هو المواد الغذائية التي تحتوى على هذه المادة كأحد مكونات نواة الخلية بها (مثل: البروتينات الحيوانية، والبقوليات).

و الثاني هو خلايا أجسامنا التي تحتوى نواياها على مادة البيورين بشكل طبيعي.

تقوم البكتيريا الموجودة بالأمعاء بالتخلص من حوالي ثلث كمية حمض البوليك بتحويلها إلى ثاني
أكسيد كربون ونشادر, كما تقوم كريات الدم البيضاء بتكسير كمية صغيرة من هذا الحمض، وتفرز كمية
قليلة منه عن طريق العرق و يتخلص الجسم السليم أيضا من الحامض الزائد بإفرازه عن طريق الكلى,
وعندما يكون الإفراز غير كافي لحفظ مستوى حمض البوليك بالدم عند أقل من مستوى التشبع
وهو 6.8 مج/ ديسي لتر تنشأ زيادة حمض البوليك و يحدث تكون لبلورات من أملاح حمض البوليك
تترسب بالأنسجة الرخوة. حوالي 90% من مرضى النقرس يخزنون أملاح حمض البوليك لعدم قدرتهم
عل إفرازه بكمية كافية عن طريق البول.



قد يكون السبب زيادة إنتاج حمض البوليك بسبب خلل وراثي, أو يكون بسبب التحول السريع للخلايا كما هو في الصدفية psoriasis, و العلاج الكيماوي للأورام chemotherapy,
أو زيادة استهلاك الأغذية الغنية بالبيورين كما قد يكون قلة إفراز حمض البوليك بسبب القصور الكلوي,
أو تسمم الرصاص الكلوي lead nephropathy, أو التجويع starvation, و النقصان السريع للوزن,
أو الجفاف, أو نقص إفراز الغدة الدرقية hypothyroidism, أو زيادة إفراز الغدة الجار درقية hyperparathyroidism و الأدوية مثل مدرات البول, والسيكلوسبورين ( أ ),
أو شرب الكحوليات.

[رديمة]

الفحوصات الخاصة بالنقرس

التحاليل المعملية:

السائل الزلالي: عندما يشكو مريض من التهاب حاد بمفصل واحد يكون سحب السائل الزلالي
synovial fluid من المفصل لتحليله أمر حاسم, لاستبعاد الالتهاب المفصلي بسبب
عدوى infectious arthritis, و لتأكيد تشخيص النقرس أو النقرس الكاذب
pseudogout وفق التعرف على البلورات، ففي حالات النقرس يتم التعرف
على بلورات أملاح حامض البوليك بالسائل الزلالي ووجود هذه البلورات بالخلايا
مع استقطاب ضوء الفحص المجهري polarizing light microscopy يؤكد التشخيص
و بلورات أملاح حمض البوليك تشبه الإبر و تكون مدببة الطرفين
بينما تكون بلورات النقرس الكاذب (بيروفوسفات الكالسيوم calcium pyrophosphate)
على شكل عصيات غير حادة الأطراف
كما يمكن عمل مزرعة بكتيرية للسائل الزلالي وعمل اختبار حساسية للمضادات الحيوية
كما يمكن عمل فحص خلوي للسائل الزلالي.

حمض البوليك بالدم:
وهو أكثر التحاليل التي يساء استخدامها في تشخيص النقرس
فوجود زيادة في حمض البوليك في الدم دون أعراض لا يعنى وجود نقرس
و حوالي 10% من مرضى النقرس الذين يشكون من أعراض
يكون مستوى حمض البوليك في المستوى الطبيعي أثناء النوبات
كما أن مستوى حمض البوليك قد يقل و يكون ذلك سبب في حدوث نوبات
ولكن النسب السابقة لحدوث النوبات تكون مرتفعة
و حوالي 5–8% من الناس يكون حمض البوليك بالدم عندهم
أكثر من 7 مج/ ديسي لتر بينما 5-20% من الذين لديهم
زيادة بحمض البوليك بالدم هم الذين يتم تشخيصهم كمرضى بالنقرس
و بعض المرضى الذين يعانون من التهاب مفصلي ميكروبي ولديهم مفصل دافئ ومتورم قد يكون مستوى حمض البوليك
بالدم عندهم مرتفع, وقد يحدث خطأ في التشخيص
إذا لم يتم سحب السائل الزلالي وفحصه
و الأشخاص الذين ليس لديهم أعراض لا يعطى لهم علاج بصفة عامة
وعند زيادة حمض البوليك بالدم عن 11 مج/ ديسي لتر مع
زيادة إفرازه بالبول يجب عمل اختبار وظائف كلى لأن هؤلاء
الأشخاص لديهم استعداد لتكون حصوات بالكلى وحدوث قصور
كلوي, ومع ارتفاع نسبة حمض البوليك بالدم يكون خطر الإصابة بالنقرس وارد.

حمض البوليك في بول 24 ساعة:
وذلك عند أخذ المريض لأدوية تزيد إفراز حمض البوليك بالبول
وعند إفراز أكثر من 800 مج /24 ساعة يجب إعطاء المريض
دواء ألوبيورينول allopurinol بدلا من البروبانسيد
Probenecid للتقليل من مستوى حمض البوليك
أما عند إفراز أكثر من 1100 مج/24 ساعة فيجب
عمل اختبار وظائف كلى حيث يكون خطر تكوين حصوات
وحدوث اعتلال كلوي بسبب ترسيب أملاح حمض البوليك
بالكلى, أما المرضى الذين لديهم تاريخ مرضى لتكون
حصوات أو قصور كلوي فلا يعطون البروبانسيد
و يعطى لهم الألوبيورينول دون احتياج لعمل حمض البوليك خلال 24 ساعة.

تحاليل كيميائية بالدم:
مثل وظائف الكلى, و وظائف الكبد
و مستوى السكر بالدم قبل إعطاء العلاج.

عد كرات الدم البيضاء:
يرتفع عند مرضى النقرس أثناء حدوث النوبات الحادة
وخاصة في الحالات التي تشمل أكثر من مفصل.

نسبة الدهون الثلاثية بالدم:
والتي يكون ارتفاعها مصاحب للنقرس وكذلك نقص الدهون عالية الكثافة.

عمل تحليل للبول:
للكشف عن وجود دم بالبول hematuria بسبب وجود حصوات.

فحوص الأشعة:

قد يكشف فحص الأشعة عن وجود تورم بالأنسجة الرخوة soft-tissue swelling, و عقد, و تآكل بالعظم.

فحوص الأنسجة:

يمكن رؤية العقد بكل الأنسجة عدا نسيج المخ.

[رديمة]

علاج النقرس

علاج النقرس الحاد:

يتم علاج النقرس الحاد بإعطاء المسكنات, و مضادات الالتهاب, و مركبات الإستيرويد و الكولشيسين.

المسكنات و مضادات الالتهاب: يفضل استخدامها عند عدم وجود مشاكل صحية أخرى مثل
التهاب المعدة , أو قرحة المعدة , و النزف من المعدة والأمعاء
و القصور في وظائف الكلى أو الكبد.

مركبات الإستيرويد Corticosteroids: التي يمكن إعطائها بالفم, أو بالحقن الوريدي, أو العضلي , أو المفصلي.

الكولشيسين Colchicine: وهو يكون أكثر استعمالا للوقاية من توهجات مرضية acute flares للنقرس.

علاج النقرس المزمن:

يهدف العلاج للتقليل من مستوى حمض البوليك بالدم إلى 6 مج/ديسي لتر أو أقل
و بعض المرضى يأخذون العلاج المخفض لمستوى حمض البوليك بعد النوبة الحادة الأولى
و بعض الأطباء لا يعطون العلاج إلا بعد حدوث نوبة ثانية, وفي كل الحالات يعطى العلاج
عندما يكون حمض البوليك بالدم أكثر من 9 مج/ديسي لتر.

يستخدم البروبانسيد و الألوبيورينول في العلاج

البروبانسيد Probenecid: يزيد من إفراز حمض البوليك عن طريق البول
و يتميز بقلة آثاره الجانبية, و الأشخاص الذين يتناولونه يحتاجون لشرب 3 لتر ماء يوميا
لتقليل خطر حدوث حصوات بولية.

الألوبيورينول allopurinol: يقلل من تكون حمض البوليك من خلال تعطيل عمل إنزيم زانسين
أوكسيديز blocks xanthine oxidase, و يجب استخدامه عند الأشخاص الذين
عندهم زيادة في إنتاج حمض البوليك, وأيضا أثناء العلاج الكيماوي للأورام tumor lysis syndrome.

[رديمة]

العناية الجراحية:
قد تزال العقد جراحيا عند المرضى الذين لم يتم علاجهم طوال فترة المرض أو تلقوا العلاج متأخرا.
الاستشارة الطبية:
يحب أخذ مشورة المتخصصين في أمراض الروماتيزم Rheumatologists
والذين يمكنهم تأكيد التشخيص من خلال عمل بزل للمفصل, و تحليل بلورات السائل الزلالي
كما أنهم يكون لديهم مهارات في علاج المرض.
الغذاء:
تغيير الغذاء يمكن أن يساهم في تخفيض مستوى حمض البوليك بمقدار 1 مج فقط/ ديسي لتر
و نادرا ما يخفض تغيير الغذاء مستوى حمض البوليك لدرجة منع حدوث النوبات أو تراكم أملاح
حمض البوليك, و للحصول على كمية من البروتينات كافية يمكن للمرضى شرب
اللبن وتناول أنواع الجبن لاحتوائهما على نسب ضئيلة جدا من مادة البيورين
كما يمكن تناول الخضراوات والفواكه التي تحتوي على فيتامين (ج)
والذي يقلل من حمض البوليك بالتخلص منه عن طريق البول
و يجب تجنب شرب البيرة و الكحوليات حيث أنها تزيد من حدوث النوبات,
كما يجب الإقلال من أخذ الدهون حيث أن النقرس يكون مقترن بتصلب الشرايين
كما أن إنقاص الوزن عند السمان يحسن من النقرس.
نشاط المريض:
يجب تجنب استخدام المفصل الملتهب أثناء النوبات.
المتابعة:
بعد تشخيص و علاج نوبات النقرس الحادة يجب على المريض المتابعة مرة كل شهر لضبط مستوى
حمض البوليك بالدم, وعند البدء في ذلك يجب على المريض المتابعة كل 1-2 شهر لضبط حامض
البوليك عند المستوى المرغوب به وهو 5–6 مج/ ديسي لتر
و عند الوصول إلى ذلك يمكن للمريض المتابعة كل 6–12 شهر.

الوقاية من النقرس:

تجنب الكحوليات و السمنة من الممكن أن يساعد في تأخير النقرس أو منعه.

شرب كميات وفيرة من الماء لتخفيف تركيز حمض البوليك، و التقليل من خطر تكون حصوات بالكلى.

المضاعفات:

بالرغم من وجود علاج مؤثر للنقرس إلا أن الفشل في السيطرة عليه يحدث بسبب عدم كفاية الجرعة الدوائية من الدواء المخفض لمستوى حامض البوليك بالدم, أو تأخير العلاج, أو عدم امتثال المريض للعلاج .

عدم العلاج قد يؤدى إلى تحطم المفصل و القصور الكلوي.

من الممكن إن يحدث التهاب مفصلي تقيحي بنفس المفصل المصاب بالنقرس.

التنبؤ بمستقبل المرض:

النقرس الذي يتم علاجه مبكرا أو بطريقة مناسبة يكون مصيره التحسن في حالة إذعان المريض للعلاج.

تعليم المرضى:

يجب تعليم المرضى تجنب الكحوليات و وتجنب الطعام الغني بالبيورين و تناول طعام قليل الدهون.