ملف كامل عن أمراض الأمعاء الدقيقه

[ابوخضر]

الذَّرْب الاستوائي Tropical Sprue

التعريف Definition:

- اضطراب مزمن مجهول السبب يشاهد في المناطق الاستوائية عند من يأتي ويستوطن فيها ، حيث يظهر عادةً على شكل حالات معزولة، وقد يتظاهر بشكل وباء عند المهاجرين أو المسافرين إلى المناطق الاستوائية أو بشكل هجمة إسهال حادّ عند السكان الأصليين.

- هذا المرض أكثر شيوعاً عند البالغين منه عند الأطفال.

- يظهر المرض عند المهاجرين بعد أسبوعين من وصولهم إلى المناطق الاستوائية ولكن قد يظهر بعد فترة طويلة تصل إلى سنتين أو حتى بعد عودتهم إلى بلادهم الأصلية بـ 6 أشهر.

- لا يوجد إثبات أن الزرب يظهر عند ناس لم يسافروا إلى المناطق الاستوائية.

- العوامل المسؤولة عن تطور المرض غير محددة بدقة، ولكن ترجح الشواهد الفرضية القائلة بأنه مرض إنتاني يسببه تعرض الأمعاء المزمن لواحد أو أكثر من العوامل الممرضة المعوية.

التظاهرات السريرية Clinical features:

1- يبدأ المرض بهجمة حادة لإسهال مائي غير مدمى، مع توعك، ترفع حروري، تستمر لمدة أسبوع ثم تزول.

2- يظهر بعدها إسهال مزمن مترافق مع مغص بطني وقرقرة وإطراح كمية كبيرة من الغازات.

3- يظهر لاحقاً عدم تحمل الحليب Milk intolerance.

4- تظهر علامات سوء الامتصاص (بعد 1-2 شهر) مما يؤدي لظهور عوز حمض الفوليك، إضافة لنقص الوزن الذي يساهم كذلك في إحداثه القهم المرافق.

هذا وتبدأ الإصابة في الصائم لكنها لا تلبث أن تتطور لتصيب كافة الأمعاء.

الخزعة Biopsy:

نادراً ما نشاهد بالخزعة وجود السطح الأملس للظهارية، ولكننا سنجد:

1- عرض وقصر الزغابات المعوية والتصاقها.

2- تطاول الخبايا المعوية.

3- تغيرات في الخلايا الظهارية.

4- ارتشاح بخلايا التهابية (رشاحة مزمنة) بالخلايا البلازمية واللمفية والحمضات والخلايا النسيجية (الناسجة Histocyte).

العلاج:

1- التتراسيكلين: 250 ملغ 4 مرات يومياً، أو مركبات السلفا غير الممتصة، وذلك لمدة شهرين للمهاجرين وستة أشهر لسكان المنطقة (وهناك من يقول بوضع مشاركة أول أسبوعين بين التتراسيكلين والبنسلين أو الستربتومايسين).

2- إعاضة حمض الفوليك: بجرعة 5 ملغ/اليوم.

3- إعاضة فيتامين B12: باستخدام الحقن بجرعة 1000 ملغ لعدة أيام في البداية، ثم حقنه شهرياً.

[ابوخضر]

عوز إنزيم اللاكتاز
Lactase Deficiency

يعتبر إنزيم اللاكتاز المسؤول عن حلمهة اللاكتوز (سكر الحليب) في لمعة الأمعاء إلى غلوكوز وغالاكتوز لتسهيل الامتصاص.

وعند حدوث عوز هذا الإنزيم فإن اللاكتوز لن يتفكك في لمعة الأمعاء، وهنا فإن الجراثيم المعوية تعمل على تخميره فتنتج حموضاً دسمة قصيرة السلسلة تمتص من الكولون، ولكن عندما تزيد كميتها تؤدي عملية التخمير إلى تجمع الغازات في البطن وبالتالي انتفاخ بطن وقرقرة وألم بطني.

الأسباب:

1- العوز الخلقي: وهو نادر جداً، ويحتاج الطفل عند هذا إلى وقف الحليب الطبيعي ويعطى الحليب الخالي من اللاكتوز.

2- العوز المكتسب : وله عدة أسباب منها:

- التهاب المعدة والأمعاء الحاد - الكحولية المزمنة
- سوء التغذية - الداء الزلاقي
- الذرب الاستوائي - داء كرون
- التهاب الأمعاء الشعاعي - اعتلال الأمعاء بالإيدز

تظهر الخزعة تغيرات سوء الامتصاص مع إصابة الحافة الفرجونية Brush Border، أما التشخيص فهو يعتمد على اختبار تحمّل اللاكتوز.

الآلية الإمراضية:

- عند الولادة تكون مستويات هذا الإنزيم عالية عند الأطفال، إلا أنها لا تلبث أن تتناقص بسبب عوامل عديدة.

- وقد لوحظ أن سويات هذا الإنزيم تختلف من شعب لآخر، حيث تكون أقل عند اليهود الشرقيين والهنود والزنوج، لذلك ترتفع نسبة الإصابة بهذا المرض لديهم، بينما تكون سويات هذا الإنزيم أعلى لدى البيض والقوقازيين.

- عند حدوث أي إصابة للحافة الفرجونية يتظاهر هذا المرض بصورته الحادة وخاصة عند المجموعات البشرية المؤهبة للإصابة.

[ابوخضر]

داء ويبل
Whipple’s Disease

مرض جهازي غير شائع، قد يصيب أي عضو، ولكنه أشيع وأكثر ارتباطاً بالأمعاء الدقيقة، حيث يتظاهر بواحد أو أكثر مما يلي :

1- سوء الامتصاص المعوي ومظاهره، كالإسهال وانتفاخ البطن والألم البطني ونقص الوزن.

2- الترفع الحروري.

3- فقر الدم.

4- زيادة التصبغات الجلدية.

5- اعتلال العقد اللمفية Lymphoadenopathy (أي ضخامة العقد اللمفية).

6- آلام مفصلية والتهاب مفاصل.

7- التهابات في المصليات (انصباب جنب، التهاب تامور).

8- أعراض عصبية مركزية (اختلاجات، عته، رمع عضلي، التهاب سحايا، إصابة أعصاب قحفية).

التشريح المرضي:

تكون الموجودات النسيجية في داء ويبل مشخصة ومميزة للمرض، حيث يشاهد الارتشاح النسيجي للصفيحة المخصوصة Lamina proporia بالبالعات الكبيرة الحاوية على حبيبات تصطبغ بالحمض الدوري لكاشف شيف (Periodic Schiff Acid (PSA مع وجود عصيات إيجابية الغرام لا تصطبغ بالحمض ضمن هذه البالعات .

أما الزغابات المعوية فعادةً ما تأخذ الشكل المكعب.

السير المرضي:

يؤدي السير الطبيعي للمرض دون العلاج إلى الوفاة، وعلى العكس من هذا يؤدي التشخيص السريع وبدء المعالجة الباكر بالصادات المناسبة إلى تحسن سريع في الحالة وربما هجوع دائم للمرض.

العلاج:

لم يحدد حتى الآن نظام علاجي مثالي،

ولكن يمكن إعطاء الكوتريمكسازول فورت (تريميتوبريم + سلفاميثوكسازول) بالجرعة المضاعفة (فورت) أي 960 (160 ملغ تريميتوبريم + 800 ملغ سلفاميثوكسازول) صباحاً ومساءً لمدة 6-12 شهراً ،

وإذا لم يتحمل المريض هذا العلاج أو كان يتحسس للسلفا فيمكن استخدام الكلورامفينيكول كبديل

[ابوخضر]

تناذر فرط النمو الجرثومي
Bacterial Overgrowth Syndrome

النبيت الجرثومي الطبيعي (الفلورا المعوية):

• عند الحادة تكون المعدة والأمعاء عقيمة تمامًا وتتكون الفلورا المعوية بعد الولادة حيث يحصل عليها الطفل من البيئة بحيث ينتهي تشكُّل الفلورا المعوية بعد 3-4 أسابيع بعد الولادة ويحافظ عليها باستثناء بعض الظروف غير الطبيعية.

• وتكون الفلورا محدودة في المعدة والأمعاء ويُفَسَّر ذلك بعدة عوامل متعلقة بالمضيف تحدد نمو الجراثيم ومنها نذكر:

1- الحموضة المعوية.

2- حركيّة الأمعاء.

3- المخاط المعوي.

4- التفاعل بين الجراثيم الموجودة في الفلورا نفسها يحدّد نمو الجراثيم.

كما أنَّ تناوُل الصادات الحيوية يؤدي إلى تحديد عدد الجراثيم في لمعة الأمعاء.

• عند حدوث فرط النمو الجرثومي (فرط تكاثُر الجراثيم في الأمعاء بصورة غير طبيعية) يكون النبيت الجرثومي معقدًا ويشبه ذلك الموجود في الأعور، وأهم الجراثيم الموجودة فيها:

اللاهوائيّات مثل أشباه البكتريا Bacteriodes إضافةً للعصيّات اللبنية Lactobacilli Anaerobics.

أهم الاضطرابات المشاهَدة في تناذر فرط النمو الجرثومي:

1- سوء امتصاص فيتامين B12: وهو علامة مميزة للمرض ويحدث لأن الجراثيم المتكاثرة تستهلك الفيتامين المذكور مما يؤدي إلى فقر دم عرطل لا يتحسن بإعطاء العامل الداخلي، كما أنه لا يتحسن بإعطاء حمض الفوليك لأن الجراثيم أصلاً تفرز حمض الفوليك وتستفيد منه.

2- سوء امتصاص الدسم بشكل عام: ويُفَسَّر ذلك بأن النبيت الجرثومي يؤثر على طبيعة الأملاح الصفراوية ويقلّل بالتالي حلمهة الدسم.

3- سوء امتصاص السكريات: وتُكشَف بشذوذ اضطراب الكسيلوز.

4- نفاذ البروتين: بسبب سوء امتصاص الحموض الأمينية من جهة وتخرّب البروتينات ضمن اللمعة من جهة أخرى (هذه المتلازمة أحد أسباب اعتلال الأمعاء الفاقد للبروتين) .

5- تغيرات في سطح الظهارية المعوية بشكل سحجات وتقرحات: تؤدي إلى:

أ- تطوُّر سوء الامتصاص أو ما يُعرَف بمتلازمة العروة العمياء الراكدة Blind Loop Syndrome (وهو فرط النمو الجرثومي المترافق بسوء الامتصاص حصرًا).

ب- حدوث نزوف مما يؤدي لحدوث فقر دم بعوز الحديد بشكل مترافق.

الحالات المترافقة مع فرط النمو الجرثومي:

1- نقص أو غياب حموضة المعدة: وخاصةً عندما تترافق مع اضطرابات حركية.

2- التداخل الجراحي على الأمعاء: كما في حالة العروة الواردة بعد عمليات بيلروث 2 BII أو مفاغرات الأمعاء مع بعضها.

3- رتوج العفج والصائم.

4- انسدادات الأمعاء الجزئية (تضيقات - التصاقات - التهابات - أورام).

5- اضطرابات حركية الأمعاء: كما في (تصلُّب الجلد - الداء النشواني - الداء السكري - الانسداد المعوي الكاذب - قطع المبهم).

6- النواسير المعدية الكولونية أو الصائمية الكولونية.

7- استئصال الدسام اللفائفي الأعوري.

8- أسباب أخرى: مثل عوز الغاما غلوبيولين - فرط التصنُّع العقيدي اللمفاوي - فقر الدم الوبيل أو الخبيث - قصور المعثكلة.

ملاحظة: يؤدي قصور المعثكلة إلى فرط نمو جرثومي لأن عوز الأنزيمات الهاضمة يساعد على بقاء أغذية غير مهضومة تشكل وسطًا ملائمًا لعمليات التخمّر الجرثومي.

المظاهر السريرية:

1- إسهال.

2- مظاهر فقر الدم بعوز فيتامين B12 والحديد.

3- أعراض تضيُّق لمعة الأمعاء: أ- حسّ انزعاج وانتفاخ بطن.
ب- مغص بطني حول السرة.
4- أعراض الحالة المسببة.

5- مظاهر عوز الامتصاص الأخرى مثل:
أ- تليّن عظام.
ب- نزوف بسبب عوز فيتامين K.
جـ- عشى ليلي (عوز فيتامين A).
د- تكزّز بسبب نقص الكالسيوم.
هـ- عوز بروتين قد يؤدي إلى حدوث وذمة في حال كان شديدًا.

التشخيص:

1- القصة السريرية.

2- تصوير الأمعاء الظليل.

3- زرع رشافة من القسم القريب للأمعاء الدقيقة حيث تظهر وجود مستعمرات جرثومية تزيد عن 510 مستعمرة/مل.

4- اختبارات التنفس Xylos Breath Tet 1 gr-C14 وهو اختبار حساس ونوعي يتم بإعطاء 1 غ من الكسيلوز الموسوم بالكربون 14 المشعّ ثم يُقاس غاز CO2 في التنفس ويلاحظ كمية الكربون الموسوم فيه وعادةً ما يكون ذا قيم عالية بسبب التخمر الجرثومي ويكون الاختبار إيجابيًا في 90% من الحالات.

العــلاج:

1- تصحيح السبب إن أمكن (وهذا صعب غالبًا).

2- تدبير الحالة مدى الحياة بالصادات مع تحسين التغذية وأهم الصادات المستخدمة:
• أموكسيسللين (250 - 500 ملغ/3 مرات/يوم) + كلانيولانيك أسيد.
• سيفالوسبورينات (سيفادروكسيل) 250 ملغ/4 مرات/يوم.
• ميترونيدازول 250 ملغ/3 مرات/يوم.
• تتراسكلين 250 ملغ/4 مرات/يوم.
• في حالة عدم فعالية الصادات السابقة نستخدم الكلورامفينيكول 50 ملغ/كغ/يوم مقسمة على 4 جرعات..
• في كافة الحالات تمتد فترة العلاج 7-10 أيام وهي كافية لجعل المريض غير عرَضيًا لعدة أشهر ثم قد يحتاج المريض لشوط آخر وقد يستمر على هذا المنوال مدى الحياة خاصةً وأن البعض ينكس بسرعة ولهذا يمكن استخدام المعالجة الدورية لمدة أسبوع كل شهر وتعطي نتائج جيدة، أما البعض الآخر فيستجيب على علاج مستمر لشهر أو شهرين.

[ابوخضر]

التهاب الأمعاء الشعاعي
Radiation Enteritis

حالة التهابية في الأمعاء تحدث بشكل تالٍ لمعالجة شعاعية للأورام البطنية أو الحوضية وذلك وفق شكلين:

1- التهاب حاد مباشر بسبب تأثير الأشعة مباشرةً على مخاطية الأمعاء، ويتظاهر إمّا بحدوث شذوذ وتكاثُر للخلايا الظهارية أو بظهور تقرُّحات مخاطية.

2- تأثير غير مباشر متأخر (بعد 2 - 12 شهرًا) بسبب إصابة بطانة الشرايين المغذية للأمعاء في الطبقة تحت المخاطية وتشكّل خثرات داخلها.

الأعراض السريرية:

1) الباكرة:

- الغثيان والإقياء.
- الإسهال والمغص.
- الزحير.
- الضائعات المخاطية الشرجية.
- النزف المستقيمي.

تزول هذه الأعراض بإيقاف العلاج أو تخفيفه سواء بكمية الجرعة أو عدد الجرعات.

2) المتأخرة: بعض المرضى يبقون لاعرَضيين وتظهر لديهم الأعراض بعد إيقاف المعالجة بوقت قصير أو حتى بعض خفض الجرعة الشعاعية وتكون التظاهرات هنا:

1- ألم بطني ماغص ناجم عن انسداد أمعاء جزئي.
2- غثيان وإقياء.
3- درجات مختلفة من سوء الامتصاص.
4- نواسير بين الأمعاء والأعضاء المجاورة.
5- انثقاب الأمعاء.
6- نزف هضمي سفلي مع تقرحات معوية أو كولونية.

[ابوخضر]

أمراض الأمعاء الدقيقة الإنتانية
Infections of the Small Intestine

1
التهاب الأمعاء والكولون الغشائي الكاذب
Pseudo-membranous Enetrocolitis

• تحدث هذه الحالة تحت تأثير سمّ أو سموم تفرزها المطثية الصعبة Clostredium difficelae وذلك بشكلٍ تالٍ لاستخدام الصادات واسعة الطيف (وأهمها الكليندامايسين واللينكوميسين) أو مضادات الأورام التي لها تأثير على الجراثيم (مثل الميثوتركسات - كلورثيويوراسيل) وكذلك عند المرضى المدنفين.

• يظهر أثناء استخدام الصادّ في 2/3 الحالات وبعد إيقافه بـ 1-2 أسبوع في 1/3 الحالات.

المظاهر السريرية:

1- الإسهال: وتختلف شدّة الإسهال من إسهال خفيف إلى إسهال شديد 30 مرة/اليوم. قد يستمر الإسهال لمدة 4 أسابيع.

2- الألم البطني.

3- الترفع الحروري.

التشريح المرضي:

تتراوح الإصابة من إصابة التهابية خفيفة في المخاطية إلى تقرحات مغطاة بأغشية كاذبة صفراء (وهي كاذبة لأنها مكونة من الفيبرين والخلايا المحطمة).

تأكيد التشخيص:

1- بالتنظير الهضمي السفلي، حيث تُشاهَد الأغشية الكاذبة في أغلب الأحيان في الكولون السيني وفي 1/3 الحالات قد يُصاب الكولون الأيمن لدى المريض.

2- كشف التوكسين المسبب بنمطيه B, A في البراز؛ وهو اختبار سهل الإجراء ويُعطي نتيجة خلال 2-3 ساعات ويتميز بنوعية وحساسية عالية.

ملاحظة: الأغشية الكاذبة ليست نوعيّة لهذا المرض حيث نشاهد في حالات أخرى نذكر منها:

1- التسمُّم بالزئبق. 2- احتشاء الأمعاء. 3- ذات الرئة والقصبات.

الاختلاطات:

- تجفاف شديد واضطرابات شوارد.


- انخفاض الضغط.


- انخفاض ألبومين المصل مع وذمة معممة.


- توسُّع كولون سُمّي Toxic Megacolon .


- انثقاب كولون.

التشخيص التفريقي:


الإسهال المرتبط باستخدام الصادّات الحيوية ويختلف عنه:

1- ظهور الأعراض حصرًا أثناء استخدام الصادّ.

2- توقُّف الأعراض بإيقاف الصاد.

3- مرتبط بالجرعة.

4- لا يمكن تحديد أي عامل محرّض.

5- لا دليل على وجود التهاب في التنظير الكولوني ولا وجود لكريات بيضاء عند فحص البراز.

العــلاج:

1- إيقاف الصاد المسبب.

2- المعالجة الداعمة غير النوعية لتصحيح اضطرابات الشـوارد ونقص السـوائل والألبومين مع تجنُّب مضادات الالتهاب ومضادات الإسهال.

3- العلاج الدوائي للمطثية الصعبة:

- الفانكوميسين Vancomycine: 125 ملغ 4 مرات/يوم لمدة 7 - 14 يومًا.

- الميترونيدازول Metronidazole: 250 ملغ 4 مرات/يوم لمدة 7 - 14 يومًا.

يحدث النكس في 20 - 25% من الحالات خلال 3 - 10 أيام من وقت المعالجة، ولكن النكس لا يحدث إذا كان الشفاء عفويًا بعد وقف الصاد المسبب.